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临证误辨话医道
作者/杜修明
病有寒热虚实之分，证有阴阳错杂之变，而疗有常法之策，更有变法之治，若不能见微知著，执一拘泥，定会辨证失利。而失治误治之证就可见了，正所谓智者千虑必有一失也。今举迷途急返2例，意在警醒同道。 例1晏妻，女，年已六旬，因每食后腹胀且感下坠明显月余，在某县医院检查，证实不但胃有下垂，且肝、肾均有下垂而住院治疗月余，迭经中西药治疗（具体用药不详），因疗效不佳出院。于1995年4月8日邀余诊治。 听其陈述病情后，简行四诊：形神无异，面色正常，食后腹胀坠明显加重，伴纳呆，呃逆嗳气，大便不爽，小便可，舌微红，苔薄白，脉细弦。 遂不加思索拟益气升提法，方以补中益气汤原方3剂，重用党参、黄芪、炙升麻意在力举下垂之脏。 窃以为该病诊断清楚，辨证无误，方药得宜精当，嘱其守法治之，无不效之理。 孰料第3天病人复诊，诉服药后不但腹胀更甚，且日夜腹坠不安。 腹诊见腹胀大如蛛腹，触之腹肌紧急，叩之如鼓。观其嗳气频作而舌象同前。大便细软且滞涩不爽，欲解似无，久临厕而不已，余无异常。 事出意外，细品其脉，见六脉虽细弦然沉取有力，并无虚软空豁之象。籍此茅塞顿开，此乃气机阻滞而中焦斡旋不能，升降失常之证，前诊误在临证不细辨又囿于常法，目障于西医之“多脏器下垂”而落窠于中医之补气升陷之治。 思之再三，拟五磨饮子加减。 处方： 枳实、青皮各15g，乌药12g，木香、槟榔各10g，山楂、神曲、炒麦芽各20g。 服3剂腹胀渐消，纳食日增，呃逆嗳气止，药已中病，效不更方，再进3剂，诸症若失。 按：诊疾贵在明辨虚实，察虚实之要关键在于脉证四诊之详实，然病有脉证统一者，更有相互矛盾的，故有舍脉从证或舍证从脉之异，而法有正治反治之殊，结合此案，实无欺也。 例2张某，女，28岁，1995年8月2日初诊。 1月前行人工流产后出血较多，始感头昏，身困神疲，继则面目浮肿，两下肢痿软无力。在某医院求治，疑为肾脏之疾，经查小便常规正常而否之，遂肌注维生素12及维生素B1半月余罔效，转诊于余。 诊见面色萎黄不华，颜面轻度浮肿，神疲倦息，步履蹒跚，语细声低，气不接续。诉头晕目眩，周身乏力，纳差，双下肢沉重，两足软弱无力，行走艰难，脉濡弱。 综合病因及四诊所见，诊为血虚足痿证。拟人参养荣汤重用熟地黄，加阿胶等血肉有情之品，3剂以大补气血。嘱其加强营养，药服完后即再诊。3天后忽见患者由家人搀扶来院复诊，询其服药后情况，述诸症依然如故，且增纳呆腹胀，口中发甜，时有泛恶欲吐之感，见油腻之品则恶心呕吐。 闻此窃惊，遂感初诊有失，患者产后饮食必膏粱厚味滋之，且时值长夏，暑湿蕴蒸，必湿热内蕴。令其张口察舌，果见苔微黄而厚腻。忆初诊唯以脉证为是，忽略舌诊，主观臆断，误入歧途。即改弦易辙，治以利湿清热，仿三妙散意。 处方： 怀牛膝18g，薏苡仁30g，白术、茯苓各12g，防己10g，丝瓜络15g，滑石25g，甘草、藿香各6g，黄柏、厚朴各9g，2剂。 8月8日再诊时，诉服药后即呕吐止，纳增，颜面浮肿消失，头晕目眩缓解，双足痿软明显好转，自觉身体轻松，气力增加。察舌见黄厚腻苔已退大半，脉见细弦之象。 虑湿热之邪，粘滞绵缠，仍当守法再进，上方去滑石、甘草加车前子12g，又服3剂后病情继续好转。后拟参苓白术散加减，调理1月，诸症悉除，随访至今体健。 按：产后多虚，此其常也，知之者众；而产后亦有夹瘀或夹湿热为患者，临床亦不鲜见，故须详察，万不可拘泥于虚而概以补之，唯有四诊合参，详细辨证，方可无失，否之则会闭门留寇而遗害。为医之道须慎之。 |
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