  1、如何理解第99条 首先伤寒四五日，这个四五日是邪气向里传变的时间，当然我也说过，《伤寒论》里的时间不必于太过斤斤计较，他要传变，或者不传变，由于跟邪气和病人本身的体质有关，因此传变的时间不一定是按照这个规律来。不管时间有多长，我们还是以看他的临床表现为主。 身热恶风。身热恶风，在这个《伤寒论》里面但凡用到了恶风，或者恶寒，或者恶风寒，肯定是有表证的，表证属太阳，所以他有太阳病。对于太阳病来说，应该是发热恶风，或者发热恶寒，这里他没有用发热，用了一个身热，是很有深意的，由于后面有手足温而渴的阳明热证，所以他用身热，其实是发热，就是太阳的热和阳明的热，为了表达的更明白一些，他用了身热，没用发热。所以简单的说身热恶风，结合后面的手足温而渴的话，其实他说的是太阳阳明都有了。很多注家就不明白，张仲景在这里为什么用身热不用发热，其实他的深意是四个字，代表了太阳阳明。 颈项强，有人认为就是指太阳病，其实并非如此。我们看一下太阳病第1条和第14条原文。第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。说的是头项强痛是项，而没有颈这个字。所以颈项强、项强才是太阳病。 这个颈在这里仍然是有深意的。我们通过《说文解字》来查这个颈和项是怎么区分的。颈是指脖子的前半部分，项是指后半部分。颈项其实就是指脖子。脖子的后半部分是属太阳，就是项，所以在第1条说头项强痛而恶寒，指的是太阳病。第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主治。这里有项背，而背部也是属太阳，所以它也用的项代表是太阳，都没有提到过颈。 这个颈在这里有什么深层次含义呢？颈，本意是指脖子的前部分，项是指后部分，但是它的引申含义，比方说有个成语叫刎颈之交，刎颈之交就是生死之交，说这两个人关系很好，那刎颈就是自刎，自刎是拿一把刀或者一把剑，是割自己的喉咙还是割自己的在前后中间的血管那个地方呢？其实是指脖子的前后之间的那一部分。 前后之间的部分在中医上属半表半里，既不在前，又不在后，是在中间。颈在这里其实隐含意义是什么？是指少阳。颈项强其实它代表的是少阳太阳合病。 用一个字的含义多么的广。就因为把发热恶风的发变成了身，就可以变成太阳阳明。颈项强，把项背强直改成颈项强，颈就可以引申到少阳经证。所以颈项强，其实是代表了少阳和太阳两条经都僵直的意思。 胁下满就再明显不过了，就是这个少阳病的主证。胁下满其实是少阳经气不利。太阳、少阳两条经经气不利的话，邪气壅滞于两条经的话，那就可以出现颈项强。 手足温而渴者，说白了是属阳明。为什么没有说手足热烦渴？因为它只是阳明热证的轻证而已，所以他只说了手足温而渴，如果只有手足温而没有这个渴的话，还不能判断他是阳明，但是有渴，基本上可以判断他是阳明经热。而且阳明里热不盛，阳明里热严重的话，那么他就发热严重。身热手足温，虽然都是热，但是是不是很厉害的情况，但是渴也没说烦渴，所以说渴也不是特别厉害，因此他是阳明热证的轻证。 综合来看的话，就发现第99条条文是太阳、少阳、阳明三阳合病，它后面来了一个小柴胡汤主之。 三阳证都见了，邪气由表入，表邪不算特别严重，只是恶个风，有点项强而已，里热也不严重，而又有邪郁在他的少阳经循行的部位，胁下满，颈项强。所以他邪郁少阳经比较明显。少阳病既不能用汗法，又不能用吐法，也不能用下法，少阳病禁汗禁吐禁下。而这条条文显示三阳合病，以少阳病为主，所以治从少阳，法宜和解，用小柴胡汤。他用了小柴胡，少阳病解之后，少阳枢机，它就能运转，上下得以宣通，内外得以畅达，三阳之邪均可得解。 通过第99条的三阳合病，我们发现他讲的主要是三阳的经病合病，太阳经证，阳明经热，少阳经证。 有的人可能就要问了，什么是经证，什么是腑证？其实我在之前有讲过，经络是内联脏腑，外连四肢百骸的一个通路，经络可以连接内外，如果邪气只在表面的话，它就出现在经络上的病变。比方说，太阳经证如果是太阳伤寒就用麻黄汤，太阳中风就用桂枝汤。如果经证不解，或者误用了下法等等，导致邪气循经入腑，入到了太阳腑。到了太阳腑，根据这个病人的体质的不同，就有可能形成太阳蓄水证的五苓散证，太阳蓄血证的桃核承气汤证或者抵挡丸证。而本条讲的显然是太阳经证。 而阳明病如果是阳明经证在表，比如说阳明头痛，是前额头痛，可以用葛根汤来治疗。如果阳明经热，以热邪为主，入里化热，可以用白虎汤或者白虎加人参汤来清阳明经热。阳明经证如果热循经入腑到了阳明腑证，就可能会灼伤胃肠之津液，而形成阳明腑实证的承气汤类。阳明经表用葛根汤，阳明经热用白虎汤或者白虎加人参汤，阳明腑实证用承气汤类。 少阳有没有经证和腑证？当然有少阳经证，颈项强的颈强，胁下满，他在少阳经循行范围出现问题的，那么就是少阳经证。少阳胆腑，少阳三焦。属于少阳胆腑的话，胆郁化热，可以横逆犯胃出现出现呕吐，默默不得食，这就是腑证，就是涉及到了胆腑，胆腑犯胃。还有三焦，三焦引起津液的问题的话，就用半夏，所以小柴胡上有半夏。按照这个说法，小柴胡汤是不是治疗少阳腑证的。既然治疗少阳腑证，那柴胡是干嘛的？柴胡25克它不是清热的吗？它是不是也能够治少阳经热呢？当然可以！因此，小柴胡汤它是治疗经腑同病的，它既能够治疗少阳经证，又能够治疗少阳腑证，它是三阳证里最为特殊的一个方子。 小柴胡汤，它能治疗经腑同病，就用这一个方子就够了。而太阳病、阳明病，它们经证用经证的方，腑证用腑证的方分的很清楚。为什么太阳和阳明，他们用的经证和腑证方子不同，而少阳用的方子它是一样的呢？很简单，因为少阳为半表半里，半阴半阳，它经腑在一起，它外到太阳，内到阳明，它形成的是一个枢机枢纽，因此它的经和腑都是枢。 说白了，如果三阳合病少阳病为主，小柴胡汤主之。那么它相当于门外为太阳，门内为阳明，少阳就相当于这扇门，这扇门开合就主表和里了。因此，它一动一静之间，基本上就已经盖过了内外表里。 小柴胡汤的组成，柴胡是可以解表热的，黄芩可以解少阳郁火。至于半夏、人参、甘草，它们只是来辅助黄芩和柴胡的，这个方子我早就讲过，因为人参甘草是半个理中汤，或者可以认为它是半个四君汤，它是补脾气的。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。而半夏它一来和生姜合起来降逆止呕，二来可以治疗痰湿，治疗津液方面的问题，这也属于三焦方面的问题，因为少阳也包括三焦。 即便如此，三阳合病，如果说他出现表证或者出现里证，都可以适当的在小柴胡上的基础上加减的，也并不一定说你要用小柴胡的原方，因为小柴胡汤这个方子后面它有加减法，也就说小柴胡汤它有或然证，每一个或然证你都可以去加减，仍然属于小柴胡汤的范畴。 比方说表邪还比较明显的话，可以在小柴胡的基础上加桂枝以解表。如果阳明证热比较明显，并没有出现呕，可以把半夏去掉，加一点天花粉。如果热再厉害一些，还可以加点生石膏。如果胁下满已经形成了痞块，可以加一些牡蛎来软坚散结。 2、《伤寒论》中的三阳合病的条文 219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。这个是以阳明热证为主的三阳合病，所以他用白虎汤在治疗。 少阳病里的第268条条文：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。这条条文也是说的三阳合病，但是他并没有给出方剂，但是这条条文在少阳病篇出现，因此，我们仍然是以小柴胡汤来加减的，用柴胡剂来治疗，可以根据这个病人的情况，合理的加减化裁。说白了也是小柴胡汤的这个或然证加减法。 后世医家也有所发展，在这里我只是指出三阳合病的一些条文，让大家很系统的对比学习一下。 有人可能要问了：三阳合病有没有以表证为主的？当然有，后世医家发展，三阳合病当以表证为主的，代表方剂是柴葛解肌汤，还是离不开柴胡。 关于三阳合病我们以后在具体条文当中还会讲的。为什么在第99条会提一个三阳合病的问题出来？其实实际上，他是来跟我们上一条第98条条文做个对比。第98条条文里面，得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。 第98条讲的很清楚了，98条的颈项强是由于伤了脾阳，湿从中生，湿气引起的颈项强。病机十九条说得很清楚，诸痉项强，皆属于湿。而我们今天讲的第99条条文的颈项强是指外邪引起，太阳少阳两条经络而出现的。这个颈项强是外邪引起，而第98条是以内伤引起，这里是做一个对比的。 而且上一条得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。它也有一个手足温。98条的手足温，我已经讲的很清楚，其实是一个属于太阴的，有可能是阳明，他是一个转归，他有可能转向阳明，有可能转向太阴。 而第99条的手足温。只不过后面多了一个而渴者，有没有这个渴，那完全不同，有渴了之后，那属阳明。 第99条之所以出现在这里，和第98条其实是做个对比的，让你知道外感和内伤如何去鉴别。 如果我们说第98条是小柴胡汤的鉴别证，那么第99条，就进一步的进行了鉴别，因为第99条是通过外感病出现的三阳合病，而且都是经证，用的是小柴胡汤。第98条是内伤，医二三下之通过用了下法，伤了脾阳，导致湿气问题。湿气困体小便不利而出现的一系列和小柴胡汤证很相似的一组症状，如果用了小柴胡汤就会出现哪些不良后果？昨天我已经讲过，这里就不多啰嗦了。 98条是鉴别的，而第99条就直接提出了和第98条有点相类似，但是它属于外感的，而第98条它属于内伤。99条属于外感，因此什么时候用小柴胡汤，什么时候不能用，这两条要对比起来学习。 所以我们学习《伤寒论》一定要前后对照，把相关的条文在一起总结对比，这样才能够学到它的精髓，正所谓：会当凌绝顶，一览众山小嘛！你站得更高，你就能看得更远，你就看得更清晰。第99条近可与第98条相比较，远可以与第219条和268条来进行归纳总结。这样学起来的话，既有条理又清晰，学起来又轻松，甚至把这些条文读几遍，你就会背了。多么简单，So easy。  END  张胜兵 武汉名中医 |
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