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痹证多在少阴 痹证急性初起多为表阳证，属太阳病，而患者求治之时，大多已过了痹证急性发作期，很多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者，此时患者的机体往往呈现出衰退、抑制、虚弱等这类不及(阴性)的症状反应。因此，痹证在中医临床中更多见到的是病位在表、病性为阴性的表阴证，即少阴病(证)。胡希恕先生提出了“痹证多在少阴”。 胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方证，冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上，在临床中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙牡加苓术汤方证。 其一，葛根加术附汤，即葛根汤再加上苍术、附子而成。葛根汤出自《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。葛根汤本属治太阳病的方证，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表，为治葛根汤证而变为少阴证者。故本方证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证，症状表现为发热无汗、恶寒明显、身重、项背强痛的慢性关节炎等。临床中即使未见项背强痛，亦可依据六经辨证的思路运用本方。 其二，桂枝芍药知母汤方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证，辨证要点为：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者。胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。本方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。故本方证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证，症状表现为关节疼痛变形、脚肿明显、伴有气冲呕逆的这一类慢性类风湿疾病。 其三，二加龙牡加苓术汤，即桂枝龙骨牡蛎汤方加上白薇、附子、苍术、茯苓而成。桂枝龙骨牡蛎汤方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。《小品方》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。二加龙牡加苓术汤方证为桂枝加附子汤治在少阴，白薇、龙骨、牡蛎治在阳明，苍术、茯苓治在太阴。故本方证用于以少阴病为主而兼有阳明太阴病的痹证，症状表现为关节肿痛变形、易汗出、盗汗、心悸、舌红、口干的这一类慢性类风湿疾病。临床中若见到服该方后恶心呕吐的，多是白薇的味道不好造成，冯老在临证中则将白薇换成知母。 痹证六经均有 经方治疗痹证不是辨病论治，也不是某一经验方，而是根据症状反应辨六经，辨方证，求得方证对应而治愈病。虽然胡希恕先生称“痹证多在少阴”，但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。以下是总结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。 1.太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证 麻杏薏甘汤方出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。冯老将本方证归属太阳阳明合病证，辨证要点为：周身关节痛、发热、身重或肿者。临床中各种急、慢性风湿病，或无名热，急、慢性肾炎，骨关节病等均可运用本方。故本方证常用于治疗急性风湿热，症见一身关节疼痛、发热、身重或肿，太阳阳明合病的湿热痹证。 2.太阳少阳合病——柴胡桂枝汤方证 柴胡桂枝汤方出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》附方(二)：“《外台》柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛者”。冯老将本方证归属太阳少阳合病证，辨证要点为：半表半里热证而见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差的小柴胡汤证与发热、汗出、恶风、脉浮缓的桂枝汤证同时并见者。太阳病转属少阳柴胡汤证，外证未去则与柴胡桂枝汤。外感重证往往于发病之初，即常见太少并病或合病，又条文中有“支节烦痛”之治，则本方可用于治疗急性风湿关节炎，或用于感冒后关节痛。故本方证常用于治疗急性风湿性关节炎及外感之后出现的关节痛，症见发热恶寒、四肢关节痛的太阳表证，同时又有微呕、胸胁苦满的半表半里阳证，太阳少阳合病的痹证。若出现口干舌燥，还可在本方中加石膏以清阳明里热。 3.太阳太阴合病——防己黄芪汤方证 防己黄芪汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第22条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，《金匮要略·水气病脉证治第十四》附方：“《外台》防己黄芪汤治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。冯老将本方证归属太阳太阴合病证，辨证要点为：脉浮、汗出恶风、身重、身半以下肿重者。临床中常用其治风湿风水、表虚汗出而恶风者。故本方证常用于治疗表虚特别明显同时表湿重的风湿性关节炎，症见脉浮、身重、四肢浮肿、汗出恶风明显的太阳太阴合病之痹证。 4.太阳阳明太阴合病——越婢加术汤方证 越婢加术汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第5条：“里水者，身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”，《金匮要略·水气病脉证治第十四》第23条：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方：“《千金方》越婢加术汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。冯老将本方证归属太阳阳明太阴合病证，辨证要点为：周身浮肿、脉浮、恶风的越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者。本方与前面所提到的桂枝芍药知母汤方证均治疗类风湿性关节炎，区别在于本方证除疼痛外，其肿胀可表现为水肿，头面四肢皆可出现，而前方证多见四肢关节重着肿痛。 故本方证常用于治疗各种急慢性风湿性关节炎，症见四肢关节肿胀、疼痛、小便不利、口舌干燥的太阳阳明太阴合病之痹证。本方加附子、茯苓治疗腰腿麻痹、下肢痿弱以及关节疼痛兼有水气者。 5.厥阴太阴合病——柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 柴胡桂枝干姜汤方出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，《金匮要略·疟病脉证并治第四》附方(三)：“柴胡桂姜汤方，治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。冯老将本方证归属典型上热下寒的厥阴病证，辨证要点为：半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干或苦、心下微结者。临床中不仅用于治疟，一些慢性病，如见四肢发凉、厥冷而同时有口苦咽干者，或是久久不愈的无名低热，也可运用本方。 当归芍药散方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第5条：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第17条：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。冯老将本方证归属太阴病证，辨证要点为：腹痛拘急、头晕心悸、小便不利者。临床中常用于治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利而有血虚水盛的表现者。原条文虽说是妇人腹中诸疾痛，而在临床实际运用中，无论男女只要见到太阴血虚水盛者皆可用之来养血利水。 二方合用是胡老长期临床实践中总结出来的经验，因为出现柴胡桂枝干姜汤方证的患者常合并有当归芍药散方证。此方也是胡老冯老临床中常用的合方。故本方证治疗的痹证与一般的风湿、类风湿不同，症见四肢疼、身体疼，不是关节疼，疼痛不剧烈，但持续，甚至麻痹不仁。柴胡桂枝干姜汤方证治在厥阴，当归芍药散方证治在太阴，二方合用治疗上热下寒、血虚水盛的厥阴太阴合病之痹证。 |
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