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骶髂关节——一个潜在的疼痛谜团！我们该如何评估它？ 髂骨
呈扇形，是构成髋骨的三块骨中最上端也是最大的部分，构成近2/5的髋臼。与骶骨连接构成骶髂关节，位于髂骨后上方。髂骨上缘弧形为髂嵴，沿着髂嵴稍向下方到达髂骨的前缘可触摸到一骨性突起为髂前上棘（是许多软组织的附着点，如缝匠肌），髂前上棘向下为髂前下嵴（腹直肌附着于此）；沿髂骨后缘向下触摸到的骨性标志为髂后上棘和髂后下嵴，其常被作为评估骨盆带位置的骨性标志。 
髂骨周围软组织
1、髂嵴周围：胸腰筋膜、腰髂肋肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌、髂腰韧带。
2、髂前上棘周围：缝匠肌、股直肌
3、髂后上棘周围：臀大肌
4、髂腰韧带：L4-L5横突→髂骨内侧缘，主要能稳定骨盆与下腰椎之间的链接，限制腰骶结合部的活动，影响骶髂关节稳定性的同时也影响腰椎的稳定。
骶骨
呈三角形，其形状个体差异很大。底朝上尖朝下，骶骨远端称作骶骨尖。骶骨自然形成的角度叫骶骨角（其度数有争议，一些学者认为在30-50°之间）。骶骨的运动模式称作“点头样”动作。骶骨的运动使整个脊柱更好地适应直立姿势。
直接与骶骨相连接的韧带有：
1、骶结节韧带：外侧束（髂后上棘→坐骨结节），内侧束（尾骨→坐骨结节），上束（髂后上棘→尾骨），4块肌肉直接附着：股二头肌长头、臀大肌、多裂肌、梨状肌。可限制骶骨前旋和髋骨后旋。
2、骶棘韧带：骶骨、尾骨侧面→坐骨嵴，呈薄的三角切迹。可限制髋骨后旋和骶骨“点头”作用。
3、骨间韧带
4、骶髂背侧长韧带：骶骨中外侧→髂后上棘处，同时与胸腰筋膜、多裂肌、竖脊肌相连。可限制骶骨反点头和髋骨前旋。
1.前纵韧带2.髂腰韧带3.骶髂前韧带4.髂前上嵴5.腹股沟韧带6.骶结节韧带。7.骶棘韧带。8.坐骨棘9.尾骨10.耻骨联合
骶髂关节神经支配
骶髂关节神经支配仍有争议，一般认为其后侧由L4-S3脊神经后外侧支支配，前部由L3-S2神经支配。骶髂关节病变时致痛物质向后易渗入到骶后孔，向上渗入L5神经根鞘，向前渗入腰骶神经丛，从而出现类似坐骨神经痛的症状。
骶髂关节（SI）位于骶骨与髂骨之间，属于滑膜关节，结构包括关节囊、滑液、关节软骨、滑膜。其独特在于：髂骨一侧，软骨主要由纤维软骨构成；骶骨一侧，软骨由透明软骨（关节软骨）组成，骶骨侧透明软骨比髂骨侧纤维软骨厚，有1-3mm。骶髂关节呈耳状“L”形，似肾脏，有一短的垂直向上的臂和长的垂直向下的臂。其韧带是其稳定性的主要来源，包括骶结节韧带，骶棘韧带，骶髂背侧长韧带，髂腰韧带。邻近的筋膜和肌肉也提供结构加固。关节及其相关的韧带复合体承受相当恒定和显著的压力，其广泛的神经支配是多种疼痛表现模式的原因。这些综合因素会影响患者出现腰痛、臀部疼痛、大腿近端疼痛和腹股沟疼痛等。体格检查通常是试图评估骶髂关节的假定异常运动或通过对该关节施加压力来引起不适。 
骶髂关节的解剖学：前视图。1.耻骨体2.骶骨耳状面3.骶骨4.髂前上嵴5.髂骨粗隆6.髂骨耳状面7.骶髂前韧带8.髂后上棘9.尾骨
骶髂关节功能
主要功能是重量传递体重通过脊柱传至腰椎→骶骨→骶髂关节→坐骨结节→髋臼，在行走、站立和步行过程中，地面反作用力通过骶髂关节还可反向传导力。其第二个功能是吸收震荡，协助缓解腰椎及下腰段椎间盘的压力。有研究声称，当骶髂关节病变时，下腰段椎间盘产生疾病或退变的概率会增加。
本体感觉输入三大区域之一
协助下肢和躯干之间力量传递
感受器传入本体感觉维持直立姿势
下背痛患者功能紊乱源头
一、骶髂关节痛 (sacroiliac joint pain, SIJP) 是临床常 见的一类腰痛，近年来发病率呈不断升高趋势 [1~3]。因其病因和机制复杂，容易被忽视，病人往往得不 到精准的诊疗，严重影响生活质量和身心健康。 二、骶髂关节痛的影响因素
任何原因导致骶髂关节的轴向过负载和/或旋转过负载，均可引发骶髂关节痛，主要包括下肢不等长、脊柱侧弯、妊娠、步态和生物力学异常、慢性累积性损伤、增龄所致退行性改变及脊柱融合手术史等。
骶髂关节痛临床表现
三、症状
疼痛是骶髂关节痛主要的临床表现，以单侧或双侧，钝痛多见。支配骶髂关节的神经来源较为广泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位为髂后上棘尾侧约10 cm和旁侧或内侧约3 cm的臀部区域，有的病人合并腹股沟区和/或坐骨结节周围疼痛。有的病人则会表现为大腿后侧 痛、臀外侧及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎轴性疼痛或L5棘突以上的疼痛较为少见。重症病人不能端坐、负重 和站立，行走困难；弯腰、翻身时疼痛加重。
四、体征
1、常规体检和评估
评估病人的步态、行走时双肩或骨盆是否对称，检查双下肢是否等长；检查 脊柱活动度，检查彼关节、狀露关节及其附近肌肉韧带压痛情况，尤其露后 上棘、落前上棘、落肌、梨状肌、诋结节韧带等部位；诋落关节区域叩击痛 有助于评估病变范围和程度。直腿抬高试验和神经系统检查有利于排除椎管内疾患或神经根性疼痛。 
2、单指试验
又称为Fortin 试验，让病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向髂后上棘内下侧2 cm以内为阳性， 需要考虑骶髂关节痛。 3、骶髂关节激发试验
以下试验，若出现三项阳性结果，则可怀疑该受试者存在骶髂关节障碍。
a.FABER试验（屈曲 外展 外旋）：治疗师将患者髋部置于屈曲、外展、外旋位，稳定对侧骨盆，向患者同侧膝关节施加压力，出现阻力或骶髂关节处有疼痛，则为阳性。此试验诱导髋骨相对骶骨向后和外侧运动，并促使骶骨前屈，从而压迫到相关韧带（骶结节、骶骨嵴、骨间韧带）。
b.骨盆挤压试验：患者侧卧位（背对治疗师），治疗师双手置于髋骨前方股骨大转子和髂骨翼之间，逐渐施压，骶髂关节或耻骨联合处有疼痛则提示阳性。
c.骨盆分离试验：患者仰卧，治疗师双手交叉置于两侧髂前上棘处并向外推按髂骨翼，使骶髂关节向两侧分开，有疼痛则提示阳性。
d.Thigh Thrust试验：患者仰卧位，一侧下肢屈髋90°，治疗师站于患者屈曲腿同侧，稳定对侧骨盆，沿股骨轴线向下逐渐施压，有疼痛则为阳性。、
e.Gaenslen试验（床边试验）：患者仰卧位，靠近床沿左侧，屈曲右侧髋关节并尽量靠近胸部，此时右侧髋骨旋后，左侧髋骨旋前，此动作具有锁住骶髂关节的作用。治疗师将患者的左下肢滑向床沿之下，并在伸展的左腿上逐步向下施压。
f.骶髂关节挤压试验：病人俯卧位，检查者手掌置于骶髂关节或骶骨上，垂直用力压迫，若沿着关节出现疼痛则为阳性。
4、其他试验
a.站立位屈曲测试（非特异性）：患者双脚平行，与肩同宽，膝盖伸直，重心平均分布于双脚，从头部开始屈曲，达到最大限度后起身；治疗师拇指置于患者髂后上棘下方评估其高度，并要求患者躯干屈曲，拇指上移则改侧出现骶髂功能障碍。如果单侧髂后上棘上翘或向上位移，则提示阳性结果，即机体出现骶髂功能障碍。髂后上棘同步移动则为阴性。
b.坐位屈曲测试：患者取坐位，治疗师双手拇指置于髂后上棘。若拇指上移过多，则提示结果阳性，存在骶髂功能障碍。
c.Stork测试（单腿）：可检测哪一侧出现髂骨功能障碍。患者站立并伸直双下肢，治疗师双手触摸髂嵴，一侧拇指置于骶骨底，另一拇指置于同侧（患者下肢屈曲的一侧）的髂后上棘，若患者髂后上棘相对于同侧骶骨底没有移动或有所上升，即提示结果阳性，确定改侧出现骶髂功能障碍。
骶髂关节功能障碍需要具体有针对性的评估检查，分别评估骶骨及髂骨的活动性，才能制定相应的治疗方案。以下建议仅供参考。
1、疾病的健康教育：帮助病人调整好心态，配合治疗方案，积极自我锻炼和减压，必要时使用橡 胶骨盆带等，以期早日康复。适度卧床休息尤其是急性期时，机体处于卧位状态瓠膾关节周围的肌肉及韧 带相对松弛，作用于诋落关节的机械挤压力减轻，减弱对末梢痛觉神经纤维 的刺激，使痛感减弱。
2、运动疗法：包括牵张锻炼和力量训练，特别是核心肌群力量稳定性训练。训练 方法不当会引起更多肌肉疼痛、紧张和痉挛。因此运动方法需在专业人士指导下进行，循序渐进。 a.腹式呼吸：仰卧屈膝，腰背贴地吸气，保持腰背贴地小腹向四周膨隆。呼气，肋骨沉降，腹部内收，感受腹部肌肉缓慢向脊柱靠近。可有效激活腹壁肌群，修复腹直肌分离。
b.臀桥夹球：仰卧屈膝，双膝之间夹普拉提球，呼气卷骨盆向上来到臀桥，吸气放松臀部回落地面（注意不要用腰发力）
c.四点跪位向后交替伸腿：四足跪姿，手掌位于肩膀正下方，膝盖位于臀部正下方。保持躯干稳定，呼气脚贴垫子向后滑动伸直，吸气还原。两脚交替进行。
d.死虫运动：仰卧屈膝，腰背完全贴地。呼气依次抬腿，双手举起。吸气准备，呼气左手右腿向两端伸直，吸气还原，重复几次。
3、物理治疗：包括局部冷疗或热疗、激光、微波、红外、超声波和冲击波治疗等，能安全 有效地缓解疼痛，改善功能障碍。
4、传统中医中药治疗：刮疔、拔罐、灸法、穴位疗法等和中药内服（如补中益气汤等）、外敷（如 通络方等）具有清热利水抗炎、温经散寒、通络止痛作用，促进肿胀及炎症 消散，有利于病人恢复。
5、手法治疗：包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以纠正错位的诋藩关节, 的脊柱承重力线；可消除肌肉紧张，改善病变周围组织血液供应, 的肌肉组织修复；松解粘连的神经根，促进炎症吸收和水肿消退; 痛阈，从而减轻病人疼痛，恢复病人功能，起到较好的康复作用。
6、药物治疗：对于非药物治疗疗效欠佳或疼痛明显的病人，应尽早给予非絡体消炎镇痛药 （NSAIDs）和/或肌松药（如替扎尼定），如果疼痛影响睡眠建议加用曲马多 缓释片或强阿片类镇痛药物。若伴有神经病理性疼痛可加用加巴喷丁、普瑞 巴林、度洛西汀等药物。
7、微创介入治疗：关节腔内及其周围韧带注射。
参考文献： 1、 Le Huec JC, Tsoupras A, Leglise A, Heraudet P, Celarier G, Sturresson B. The sacro-iliac joint: A potentially painful enigma. Update on the diagnosis and treatment of pain from micro-trauma. Orthop Traumatol Surg Res. 2019 Feb;105(1S):S31-S42. doi: 10.1016/j.otsr.2018.05.019. Epub 2019 Jan 4. PMID: 30616942. 2、 Ashby K, Yilmaz E, Mathkour M, Olewnik Ł, Hage D, Iwanaga J, Loukas M, Tubbs RS. Ligaments stabilizing the sacrum and sacroiliac joint: a comprehensive review. Neurosurg Rev. 2022 Feb;45(1):357-364. doi: 10.1007/s10143-021-01625-y. Epub 2021 Aug 25. PMID: 34432162. 3、冯智英,郑拥军,许继军等.骶髂关节痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(02):87-93.
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