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目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养。肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU 住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关。 胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动 的机械性消化作用。临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍。危重病人胃肠运动功能障碍率高达60% 。其临床表现包括胃食管反流（有或无吸入性肺炎）肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟 与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。胃肠屏障功能障碍的临床表现包括胃肠黏膜应激性病变胃肠出血、肠道细菌移位、脓毒症、MODS等。 胃肠运动功能受多种因素影响。 腹部外科手术打击对胃肠运动功能影响最直接，有 研究结果显示：90% 的腹部手术会发生术后肠梗阻 。术后胃肠功能障碍是由手术应激导致的胃肠功能紊乱，与手术方式、手术操作、内环境紊乱、 麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应及神经内分泌等因素有关 。此外，重症病人常接受阿片类药物行镇痛治疗，可直接影响胃肠道动力。过量液体复苏，肠道组织水肿也可导致严重胃肠运动障碍 。在应激病理刺激时（如创伤、烧伤、大手术、大出血、严重感染、休克等），肠道因低灌注而缺血、缺氧、酸中毒，通过中枢神经系统、肠神经系统及胃肠激素的作用，诱导激活肠免疫反应功能，释放各种炎症因子、一氧化氮、前列腺素大量合成，肠黏膜屏障功能的完整性遭到破坏，导致肠道内环境失衡、SRMD、穿孔、出血。在采取预防措施前，SRMD的发生率可高达100%。
01 — 胃肠功能障碍的定义与分级 胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍。危重病人胃肠运动功能障碍率高达60% 。其临床表现包括胃食管反流（有或无吸入性肺炎） 肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。胃肠屏障功能障碍的临床表现包括胃肠黏膜应激性病变（stress related mucosal disease，SRMD）胃肠出血、肠道细菌移位、脓毒症、MODS等 。
02 — 胃排空与胃潴留的监测 目前用于胃排空的诊断工具有核素显像、无线运动胶囊实验、胃排空呼气实验、MRI检查等，其中核素显像是胃排空评估的金标准。但以上方法昂贵且复杂，在 ICU 环境中不易操作，故难以作为重症病人的常规评估方法 。目前临床上评估胃潴 留最常用的方法为胃残余量测量 。有研究结果显示：胃残余量为150~300 mL可作为给予胃肠动力药物治疗的临界值，胃残余量为 250 mL 可作为喂养不耐受的早期诊断标准，需要启动早期干预治疗 。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议胃残余量>500 mL/6 h应推迟肠内营养 。 胃残余量的测量方法有包括 （1）经典测量：停止鼻饲后，脱开营养泵管，使用50mL或60mL规格注 射器连接鼻胃管后回抽，多个注射器回抽得的胃内容物总量即为胃残余量 。（2）改良测量：停止鼻饲后，将鼻胃管的连接管接入胃残余量收集袋，并将 其挂在床边或放在低位，收集15min 后计算总量；若营养管内有气泡或未见胃内容物自主流入收集袋，可轻压病人腹部 。这两种通过鼻胃管收集胃残余量的方法，通常受鼻胃管的材质、内径、管尖位置和具体实施操作手法等影响。 （3）超声检查测量：床旁超声检查评估胃残余量在健康人或重症病人的测量结果与其胃内容物量有良好的线性关系 。通过超声检查测量胃窦横截面积评估胃残余量的具体操作如下：病人仰卧位，床头抬高 30°（若椎体或骨盆骨折，则床整体 斜坡抬高 30°），将凸阵超声探头放置在病人腹上区，探头与身体纵轴平行，指示点指向病人头侧，探头自左向右滑动扫描，依次可观察胃底、胃体及幽门切面，获取幽门部矢状位横截面图像，测量前 后径（Dap）及头尾径（Dcc），根据公式：usCSA（cm2 ）= （Dap×Dcc×π）/4，胃容量（mL）=27.0+14.6×CSA‒1.28× 年龄 。一项系统性回顾分析结果显示：若测得胃内容量>1.5 mL/kg，提示高误吸风险 。 03 — 喂养不耐受评估方法
04 — 胃肠动力药在AGI中的应用 甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮是目前最常见的促胃肠动力药。建议采用甲氧氯普胺、红霉素静脉注射用于改善胃肠动力。对于结肠动力不足导致喂养不耐受的病人可考虑予以新斯的明。通常使用胃动力药≤3 d，同时应注意相关药物的不良反应。 05 — 各种特殊情况下胃肠功能障碍的肠内营养策略 1、休克、液体复苏期，应用高剂量血管活性药物［>0.3 μg（kg·min）］去甲肾上腺素或等效药物）的重症病人，应延迟给予肠内营养，直到血流动力学稳定。应用中、低剂量的血管活性药物的重症病人，早期肠内营养以滋养型或者允许性低热卡喂养为主，逐渐加量，密切观察肠缺血或喂养不耐受等相关症状、体征，及时处理。 2、活动性上消化道出血的病人应 暂停肠内营养，而当出血停止且无再出血迹象时可 开始肠内营养。 3、下消化道出血病人可以给予肠内营养，只有在需要结肠镜检查肠道准备时才需停止肠内营养。 4、腹泻常见原因有药物相关、感染相关和肠内营养相关，前两者需停用相关药物及治疗感染，肠内营养相关者建议给予可溶性纤维补充剂。 5、腹胀是行肠内营养病人的常见症状，需考虑喂养过快、胃肠功能障碍、体位、活动相关、药物等因素，针对性处理，达到改善症状、喂养达标的目标。 6、麻痹性不全性肠梗阻病人在积极治疗原发病同时，依据临床症状、腹内压和胃残余量动态监测胃肠道耐受性和评估肠内营养策略， 建议给予短肽类肠内营养配方。 参考文献： [1]重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）《中华消化外科杂志》2021，20(11) |
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