许家栋：危病顽疾看经方

许家栋，著名经方家，经典经方学术体系带头人，广东省中医院“许家栋名医工作室”学术指导老师，浙江中医药大学中医临床基础教研室特聘教授。多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系，形成“病机解伤寒”的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方机辩证学术体系。代表著作《经方探源——经典经方医学概述》。

这一次我给大家准备了六个医案，从医案中看理法，看经典经方的体系结构，看理法方药的层次。前面两个医案是这两三天才急急忙忙整理出来的，因为想让大家更好地了解中医在危重急症上怎么去抽丝剥茧地辨治，让病人转危为安。

第一个医案是最近治疗的一个医案。这是一个73岁的女性心梗患者，主诉是胸前区绞痛伴右侧肢体乏力七天。

病史简要：一周前患者因心绞痛入当地县医院治疗，第二天出现右侧肢体乏力，神志昏昧，诊断为急性心梗合并脑梗。因为县医院水平有限，建议转上级医院治疗。转入市级医院治疗后，症状缓解不明显，仍然有剧烈的心绞痛，曾使用西药注射治疗（具体不详），5天后告病危，让患者准备出院回家。

这里有个小插曲，因为这个患者的儿子是一个中医爱好者，他的家人，包括他自己和他的母亲以前都找我看过病，因此他特别希望用中医的方法，看能不能把母亲的生命挽救回来。于是患者儿子决定带母亲回家用中药进行治疗。患者的哥哥，那个中医爱好者的舅舅，主张即使死也要死在医院里，这样才能显得是尽孝。经过沟通以后，患者儿子终于把母亲带回家接受纯中医治疗。

刻诊：神志昏昧，神色躁动，呼之可应，可言苦楚，右侧肢体瘫痪。阵发性心绞痛，疼痛彻背，胃疼。（大家看当时的照片，面如死灰，神志昏昧，一派濒临死亡的感觉。）伴随症状是口干口渴，饮多饮温，喉中有痰黏滞，时时呛咳。因为她是从医院出院，还是鼻饲流食，留置导尿管，尿液深黄有酸臭味；大便数日不行，需要服用泻药。腹痛，周身疼痛。一会冷一会热，夜间烦躁、难眠躁动不安，而白天又身冷，腹背无汗。目睛少神，面容暗红晦腻，整个面部是油垢垢的，泛着一种非常暗的、不好的光泽，这是一种败色的征象。唇色青紫，腹满压疼，手足摸起来是冷的，手背黝黑削减，脉弦迟缓，舌紫红苔黄厚干裂，下眼睑暗红，边是红鲜的，下肢肌肤甲错，血络浮露。

六经辨证的话是类厥阴病。厥阴病在原文中分两种，“此蛔厥也，非脏厥”，也就是说在仲景的体系中厥阴的厥，一种是脏厥，一种是蛔厥。脏厥就是人体的阴阳要离决了，要阻断，这就是一种真厥阴的现象。还有一种厥是“蛔厥”，“蛔厥”并不一定是蛔虫的阻碍，“蛔”是代称邪气，是有余的东西。寒邪、水邪、瘀血、气滞一样可以阻滞而形成类厥阴病。所以这个“蛔厥”大家一定要去辨证地看，就是其内有邪气的阻碍，形成一种类似于阴阳阻断的证候群，表现为厥冷的现象或是厥热往复的现象。我们为了便于理解，把它叫作类厥阴病。真厥阴就是脏厥，类厥阴就是蛔厥。蛔厥在证候群上非常类似于真厥阴，但是绝对不能用纯热的、以附子干姜为主的方子，因为它里面有有余的东西，有余的风寒湿燥火或者是蛔虫，或者是一些邪气积聚。而类厥阴虽然证候群凶险，在中医的角度看来，还是有很大生机的，所以说我们给患者做了一个系统的治疗。

这个病人的病机：

表的层面

第一个层面是表束。凡是人体的四肢百骸的失调，不安不合就叫表束。经方最讲表里观，比如说伤寒中风，都是一些有表的现象的概念。表束又是分层面的，它分为三个层面：在第一个层面叫作有表证有表邪。比如说麻黄汤证，患者可以身体疼痛，可以发热恶寒，这是有表证；又有风寒凝滞于表，卫气营血凝滞于表的邪气，所以说它是有表证有表邪，那么怎么办？用攻表的方法，用汗法，把津血邪气散掉，病就可以好。那么第二种层面叫作有表证无表邪。比如说苓桂术甘汤证，它也可以出现身体沉重疼痛，也可以出现头晕目眩，以表位和上焦为所急所苦，但是他的病是因为里面水饮的冲逆引起的，所以它是以治饮为主的，以茯苓白术去利小便，是一个苓术剂、苓甘剂、苓桂剂，以里为主兼顾表证，这就叫有表证无表邪。第三个层面是外证，比如说《伤寒论》的29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。”我们知道甘草干姜是温里的，这个层面就叫外证。经方的言辞风格和我们后世有非常大的不同，比如在《金匮》中有一种水叫作里水，按照我们后世的语言习惯，里水肯定是以里的表现为主，但是它恰恰相反，用的是甘草麻黄汤。里水是什么？是人体表上的水邪往里走，影响到里，叫里水。比如说，防己茯苓汤治的是皮水，我们认为肯定是表的问题是引起人体证候群的原因，但是方中却是用茯苓配防己利小便。为什么叫皮水？因为里的水饮冲逆影响到表。那么外证，就是人因为身体内部的失调影响到外部，它是以里为主要病机，而证候群在表上。所以经方的概念、名词、言语的风格，我们需要去了解。

第二个层面是表寒。表寒就是人体的表面有一些医者他觉的或者患者自觉的风冷现象，比如怕风、恶寒、手脚摸起来是凉的……都是表寒。

第三个层面是伤营。是人体的营血不能去温煦和濡养，会出现四肢冰冷，或者是出现肢体麻木，甚至会出现失眠、神志不安等证候群。病机体系有个什么特点呢？就是后一层病机总能包含前一层病机，所以说伤营可以包含表寒，表寒又是统摄在表束之下的。

太阴层面

伤血：凡是血的不和，不管是血虚、血实、血热、血寒，血的可见性的伤损，或者是医者他觉性的患者面色萎黄、下眼睑淡白，都是伤血的层面。

水饮：有溢饮，有支饮，有悬饮，有痰饮。那么《金匮》中有一个明确的概念。问曰：“四饮何以为异？”师曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”它有明确的概念。

阳明层面

里热、里结、里燥、水热、外燥，这是它的基础病机。

为什么我们把它们叫作基础病机呢？因为《伤寒论》它的结构是这样的，叫作辨太阳病脉症并治，辨某某病脉症并治，它是先有辨的过程，然后再出来病的概念。这个辨就是辨基础的东西，也就是刚才讲得太阴、太阳层面的病机分析。那么辨出来以后，才能上升到六病的层面，我们有了基础病机分析以后，才知道这个病是个类厥阴病，因为它有表里的失和，有表里的寒热、有阴阳的夹杂，而且整体偏阴、偏虚、偏里。

那么方药是什么？用的是桃核承气汤，大黄24克，芒硝12克，炒甘草12克，桂枝12克，桃仁24克，共6剂。据我们考证，其实汉代的1两，用在药上是折合6克的，1升折合60毫升，这是比较符合经方原貌的。我们是原方原量不加不减地去运用经方，这样应用了好多年，临床疗效还是可观的。所以我建议，大家如果想从经典入手的话，就要遵守这一点，不要做加减，遵循它本来的法度，不要楷法入隶。

二诊，目睛已经有神了，精神已经好转了，心绞痛大减，在服药期间发生过心前区及心下不适感数次，服药六天已经可以从容翻身，尚不能自行坐起，也不能去活动。现在的证候群是口干饮多饮温，喉中有痰黏滞，时时呛咳，鼻饲流食，然后留置导尿管，尿液深黄味重，大便是四五日一次，便燥，腹痛身痛已减，阵发性烦躁有加重现象。时冷时热，时烦躁兼备，无汗。大家说这种烦躁加重现象是什么引起的？是疾病加重吗？不是的。这就是厥阴病的厥热胜复。热盛则生，寒盛则死，这个患者非常典型地体现了这个病传的过程。所以说这个病案非常宝贵，它体现的仲景的厥阴法度是真实存在的，也体现了厥热胜复是经方非常宝贵的理法，也体现了我们提出的概念：凡病，都是阴病转阳、里邪出表而向愈，反之则死。下眼睑是暗红、边是红鲜的，目睛已经有神了，面容微红，已经不是晦腻感了。面色对照第一次完全不一样。腹满压疼，下肢肌肤甲错，血络肤露。手背黝黑，不容易渗血。脉弦缓，舌淡紫红、苔黄厚、舌质润。第二诊整个面色眼睑的状态，眼睛的神气，还有伸舌的幅度比第一诊有明显提高。原方续进6剂。

三诊舌苔、面色进一步改善，心绞痛已基本不发作，肢体功能明显进步，已经可以在家人的牵引下走20米，已经拔出了鼻饲管和导尿管，烦躁大减。服二诊方期间，曾经因为夜间烦躁谵语，加服过两剂的调胃承气汤。吃完这两剂调胃承气汤以后烦躁就好多了，证见：口干，饮水饮少，咽痛，喉中痰滞、咳吐不利，时时呛咳，大便时软，时溏，色绿，拔出导尿管后小便不利，需要分数次才能排净。近日身疼加重，肚皮时疼，腹痛拒按，时冷时热，无汗眠差，下眼睑暗红，边红鲜，面容微红，已无晦腻感，腹满压疼，下肢肌肤甲错、血络肤露，手凉，脉弦缓，舌淡紫红、苔薄黄白腻。注意患者出现了什么？身疼明显加重，肚皮疼。大家说这是什么现象？里邪出表。非常好，身疼这些都不要紧，这都是表证，死不了人。这是非常典型的里邪出表，所以这是个非常宝贵的医案。她非常典型地、客观地还原了如果用纯中药去救治患者的话，患者会出现什么反应？比如说这个患者如果一边输液，一边吃中药的话，有可能邪气要发出去的时候又被输液压进去了，一边输着水一边去发表，肯定发不出。她就有可能出现不了这么典型的阴病转阳、里邪出表的过程，也不会出现明显的厥热胜复。有可能刚热起来，西医西药一退烧又进去了。所以说，当我们忠于原著，忠于原文，忠于仲景的原方去用的话，就可以按照他老人家说的那样一步步好起来，疗效非常神奇。

这次的处方是柴胡加芒硝汤：柴胡16克，黄芩6克，人参6克，炒甘草6克，生姜6克，大枣8克，芒硝18克（冲入）。水煎服6剂，吃完第一个方子以后，再吃第二个方子：柴胡去半夏加栝楼根汤。这个方是小柴胡汤去掉半夏，然后加了24克的天花粉。

为什么会一下子出两个方子呢？如果研究经方的话，你会发现，仲景的体系，它其实是有三层次的。在仲景的书中本来就会有初级班、中级班、高级班。在初级班的时候，他要求大家是“随症治之”，出来什么症状，我们就是对应什么症状。那么到中级班的时候，他要求大家“依法治之”，比如说坏病的时候。到了高级班的时候，他就要求大家怎么办？“依病传治之”。

所以我们读《伤寒论》29条，从开始的桂枝汤到中间救逆的甘草干姜汤，到后来的芍药甘草汤，到调胃承气汤，到四逆汤，是一个病传观，比如《伤寒论》的100条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”是不是病传观？可以一次性地出两个方，并不是说仲景老人家辨证不精细，用了小建中汤没有效果，才用小柴胡汤，而是因为在仲景的体系中，他有病传观，他把津液分了两个层面，第一个是濡润，第二个是温煦。“伤寒”是有表束，“阳脉涩”证明是表上津血不足，不能输布，“阴脉弦”是里边有饮。表上津血不能输布就需要用阳旦法则去补津液而解表，但并不是有表证就用桂枝法；当里边有水饮的时候就用阴旦法中的柴胡法去水饮，因为小柴胡汤里面含有一个完整的生姜甘草汤，可以化饮。那么“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，那么它既有表，又有里，既有经血不得温煦濡润，又有水饮的阻碍。为什么先与小建中汤？先解表。先把表散出去，给邪气出路，就是给自己生路。有表先解表，这是《伤寒》的法则。那么喝完这个方子以后，因为津液温煦起来了，腹痛会减轻。当有不了了的时候，是因为水饮还没有化解，那么后续的方子不能效不更方，要有病传观，那就是用小柴胡汤来收尾。这个病案也是一样的，先用柴胡加芒硝汤，因为它有里结；当里结去了以后，再用柴胡去半夏加栝楼根汤，以病传观去对治。这个病传观非常好用，我目前的记录是可以给患者开六诊的方子，患者依法治之，效果非常理想。

我曾经在病房查房的时候，跟大家讲过一个病例，这个患者也是我一个老患者，化学博士，在香港读书的时候，因为摔倒了导致小产，然后受风冷导致不孕。刚开始找我治疗过程比较曲折，对我的信任也有一个磨合的过程。当她完全信任我之后，终于可以开始正儿八经地治病了。我给她按照病传观去治疗，一次性开六个方子，服完以后第二个月复诊又开了五个方子。服药共两个月，十年的不孕症得愈，两个月前顺产男婴一枚。近期因为乳汁不足复诊，见人就说我是“活菩萨”。患者的心情我们能理解，但是我们医者的成就感来自哪里？来自我们按照仲景的原文、仲景的思维、仲景的原方去把疑难病、顽固病、看起来非常复杂的疾病，用非常简单的方法解决，这就是我们医者的成就感。

四诊时患者心绞痛已基本消失，肢体功能进步明显，已可自主步行。来诊时卧床不起，生命垂危，现在可以自行前来就诊。仲景老人家在《伤寒论》的序言中告诉我们，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全、以养其生。我们医者的追求就是这样的。自己的儿子能通过对中医的爱好和医生的及时的沟通，有效地救治，把自己的母亲从死亡线上拉回来，这种感觉肯定不一样。当然我也很高兴，和这位老人家合了个影。这个小伙子一定要跟我学医，我也是被他的决心打动了，就把他收入门下。患者现症是怕热口干已减，饮水宜少，时时呛咳，咳则耸肩、面红，甚至汗出，汗后不凉，纳可，大便里急后重，每天1～2次，里急后重，小便混浊，夜尿1-3次，小便还有微微不利的感觉，身痛已减，皮肤疼痛，腹满眠差，下眼睑是暗红、边是红鲜的，面容微红、已不晦腻；腹满，下肢肌肤甲错，血络肤露，有轻微的水气，手已不凉，脉弦缓、略有结代，舌淡紫红苔黄白腻水滑。原来干燥的苔，津液来复了才水滑起来。有津液则生，无津液则死。这一诊的处方是枳实栀子豉汤，枳壳36克，栀子12克，淡豆豉48克，清浆水240毫升。现在还在继续调理巩固，但是已经没有生命危险了。患者从肢体瘫痪、卧床不起，到现在活动自如，从生命垂危，到自行来诊是不是一个阴病转阳的过程？是不是大病顽疾得到很好的解决？是不是我们中医应该追求的效果呢？在《伤寒》《金匮》中用枳实的地方都是枳壳。因为《别录》说采之于八九月，那时候是成熟的果实，并不是现在的枳实。古人“枳实”的意思就是枳树的果实。比如说物美才叫美食。

（待续）