临床用血审核制度——十八项核心制度（2023医院修订版）

十八项核心制度（十七）——

临床合理用血管理制度

输血申请审核登记制度

急救用血管理制度

临床用血评价及公示制度

临床合理用血管理制度

一、目  的

规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血。

二、范  围

适用范围: 各临床用血科室及医务人员

三、权  责

责任科室:医务部、输血科。

四、制度内容

1.医院临床用血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，定期开展合理用血、科学用血的教育和培训，对我院输血情况进行定期评估。医务部和输血科负责我院具体输血审批工作。

2.输血前准备

2.1临床医师和输血医技人员应严格按照《临床输血技术规范》掌握输血指征，熟悉各种血液制品的有效成分及适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。

2.2申请输血患者，首次输血应做血型鉴定、不规则抗体筛查和输血前检查指标（乙肝五项检测、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、ALT、AST）和血型复检；曾输过血的患者，在《输血申请单》上注明ABO血型和Rh(D)血型，如上次输血超过3天，应重新进行抗体筛检和血型复检。

2.3 决定输血治疗前，医师应向患者或其家属说明输血目的、方式和风险，征得患者或家属的同意，并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字并入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部主任或者主管院长批准后，可以立即实施输血治疗并备案，记入病历。

3.护士接到输血医嘱时，认真核对医师填写好的《临床输血申请单》。

4.采集血标本时，护士持《临床输血申请单》及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门、急诊号、血型和诊断，无误后方可采血，采血后两人在《临床输血申请单》对应位置签名，操作要求一人一次一管。

5.采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管中取血，以防影响血型交叉配血结果。

6.采血后由医护人员或专人将血样和《临床输血申请单》送交输血科（或气动传输瓶传输），与输血科工作人员双方逐项核对（输血科人员认真核对）。

7.取血时，护士与输血科工作人员双方交接核对：

7.1受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门、急诊号、血型、血液成份、血量；

7.2核对血袋标签、条形编码、血型、血液的有效期、血液的质量；

7.3检查血袋有无破损、渗液，血袋内血液有无溶血及凝块，双方核对无误后，方可取血。

8.血袋有下列情形之一的一律拒领：

8.1标签破损、字迹不清；

8.2血袋有破损、漏血；

8.3血液中有明显凝块；

8.4血浆呈乳糜状或暗灰色；

8.5血浆中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒；

8.6未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面溶血；

8.7红细胞层呈紫红色；

8.8过期或其他需查证的情况。

9.血液领回病房后，由两名医护人员进行核对，核对的信息与《输血配血记录单》的信息无误后登记在输血登记本上，并在《输血配血记录单》上签名。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后再一袋一核对签名。

10.血液从输血科取出后30分钟内进行输血，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其它药物，如酸性或碱性药物高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。

11.各种血液制剂从输血科发出后，均应在30分钟内进行输注，输注时限规定如下。

11.1红细胞和全血保存在2-6℃的储血专用冰箱内，从输血科冰箱中取出后，应在30分钟以内开始输注一个单位的全血或红细胞4h之内输注结束，倘若受血者条件允许情况下，可40-60min内完成输注。

11.2新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后，应在30分钟内输注，如果是成年受血者100-200毫升，一般应在30分钟以内输完。

11.3去白细胞单采血小板及冷沉淀的输注应以病人能够耐受的最快速度进行。

12.输血时必须有两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法，再次核对患者床号姓名血型及交叉配血试验结果，严格执行三查十对，三查十对即对采血者的床号、姓名、性别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果，供血者血袋条形码编号、血液成份、血量、血袋编号，用符合标准的输血器进行输血。

13.输血器操作规范：

13.1使用符合国家标准的一次性输血器，做到三证齐全。

13.2检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型号静脉针规格符合要求。

13.3严格遵守无菌操作原则，执行输血查对制度。

13.4在输血过程中，排气时应尽量避免挤压莫非氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫非氏滴管而产生大量的液体混入，莫非氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。

13.5输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。

13.6输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，包括溶血反应、发热反应、避免引发各种传染病等，如出现异常情况应及时处理并报告医生。

13.7一次性输血器使用后，严格规范化操作，及时毁形消毒，进行无害化处理。

14.输血完毕，及时收回输血袋，并登记于专用记录本上,回收的血袋集中放置24小时后按医疗垃圾处理。

15.输血治疗病程记录要书写规范。

.3 参加人员发言纪要。

2.4 主持人总结意见。

3. 医务部定期组织对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见，形成会议记录。

六、附  件

《河北省三级医院评审标准实施细则（2023版）》

《医疗质量管理办法》

输血申请审核登记制度

一、目  的

规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血。

二、范  围

适用范围: 各临床用血科室及医务人员

三、权  责

责任科室:医务部、输血科。

四、制度内容

1.决定输血治疗前，医师应向患者或其家属说明输血目的、方式和风险，征得患者或家属的同意，并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字并入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部主任或者主管院长批准后，可以立即实施输血治疗并备案，记入病历。

2.《临床输血申请单》的填写必须规范、完整，如紧急用血，结果未能及时回报，可在《临床输血申请单》中填写检查中。

3.择期手术病人应提前一天备血，以便输血科人员提前制定用血计划，保证库存血量。已备好的血如需延期使用者必须提前通知，以防血液超保质期，造成血资源浪费。

4.申请输血患者，首次输血应做血型鉴定、不规则抗体筛查和输血前检查指标（乙肝五项检测、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、ALT、AST）、血型复检；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh(D)血型，如上次输血超过3天，应重新进行抗体筛检和血型复检。

5.新鲜血、全血、特殊用血［包括Rh(D)阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞］必须提前二天预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装，新鲜血、全血备血必须经科主任核准后送输血科，输血科人员与血站联系。临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。

6.对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应积极采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7.临床输血申请要严格遵照输血适应证，输血科专业技术人员有责任审核申请单内容，对存在问题及不合理用血可能的申请提出质疑，临床医生应认真评估并给出合理依据，做到科学、合理的利用血资源。

六、附  件

《河北省三级医院评审标准实施细则（2023版）》

《医疗质量管理办法》

急救用血管理制度

一、目  的

为保障突发事件以及患者紧急抢救情况下，临床输血的时限需要，制定本制度。

二、范  围

适用范围: 输血科、临床各科室。

三、权  责

责任科室:医务部、输血科。

四、制度内容

1.为确保紧急情况下的临床用血安全,切实保障患者的权益，输血相关人员必须严格执行本规定和流程。

2.本管理规定和批准流程中的紧急输血，是指：

⑴患者因生命垂危等紧急情况下，急需输血抢救治疗。

⑵患者无近亲属、授权人签字、无自主意识患者的紧急用血。

⑶《特殊情况紧急抢救输血预案》中的应用范围.

3.在进行紧急输血治疗时，经治医师必须严格遵守输血相关法律法规、技术规范，并严格掌握输血指征，确保患者的安全。

4.经治医师将患者的紧急情况上报相关职能部门批准，并电话通知输血科值班人员启动紧急用血预案。正常工作日上报医务部批准，节假日或夜班电话通知总值班，总值班上报带班院长批准，并做好相关记录，相关职能部门接到请示后，应及时在《输血/血液制品治疗知情同意书》空白处签字批准。

5.启动《特殊情况紧急抢救输血预案》用血时，经治医师通知本科室主任，输血科值班人员通知输血科负责人，共同指导特殊情况紧急抢救用血。

6.当紧急输血抢救结束，患者恢复意识或其近亲属（或委托授权人、法定监护人）到场后，经治医师应及时向患者或其近亲属等履行输血告知义务，双方补签《输血/血液制品治疗知情同意书》，并将《输血/血液制品治疗知情同意书》与相关职能部门签字同意的相关记录一并保存于病历中。

7.紧急输血抢救结束后，经治医师应根据患者的用血量，补批《大量用血审批表》，医务部和血库各留存一份。

五、附  件

《河北省三级医院评审标准实施细则（2023版）》

《医疗质量管理办法》

《急救用血批准流程》

临床用血评价及公示制度

一、目  的

规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血。

二、范  围

适用范围: 各临床用血科室及医务人员

三、权  责

责任科室:医务部、输血科。

四、制度内容

1.临床用血评估、评价制度：

《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

1.1用血合理性的评估：是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证应严格按照《临床输血技术规范》的要求制定。

1.2 输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

2.临床用血公示制度：

《医疗机构临床用血管理办法》第三十条明确提出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。临床用血的公示主要包括：输血适应症不明确、输血申请单书写不规范、未按规定履行签字审批，未按照规定进行输血不良反应上报。    

3.实施方案：

3.1检查人员：由医务部组织成立临床用血专项检查小组；

3.2 检查方法：每月检查一次，全院抽取输血病历30份，其中监测重点科室20份（输血科每月统计全院临床用血情况，重点监测科室为用血前5位的科室）；

3.3检查内容包括以下几方面：

3.3.1《临床输血申请单》的填写是否规范；

3.3.2 输血前是否有免疫学检查；

3.3.3 输血前患者是否签写《输血/血液制品治疗知情同意书》；

3.3.4 是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

3.3.5 申请用血量是否与申请医生的职称相符合

3.3.6 大量用血是否有审批；

3.3.7 是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；

4. 绩效：医务部每月在医院办公会上对检查情况进行通报公示，对检查不合格的医生进行通报，连续三个月不合格者，医院将对其进行扣除绩效工资和限制申请输血权限或到医务部学习一个月的处罚。

五、附  件

《河北省三级医院评审标准实施细则（2023版）》

《医疗质量管理办法》