老年骨质疏松诊疗指南更新，十大要点不容过错！

*仅供医学专业人士阅读参考

这些不同点你都了解清楚了吗？

撰文丨张泰胜

随着老龄化的加剧，骨质疏松发病率也逐年上涨。群众对于骨质疏松的重视程度远不及其他慢病，致使我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战。

有20%老年群体髋部骨折1年内死于各种并发症，致残率约50%。骨质疏松对于我国造成极大的卫生经济负担、对于人民健康产生极大的危害性，在此背景下，我国再次出台《中国老年骨质疏松诊疗指南（2023年版）》。

结合该本共识，对比既往2018年版诊疗指南，看看有何更新要点。

此次更新要点基于《2018指南》的临床问题，如发现临床研究证据的质量优于《2018指南》的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐意见是否需要更新，或增加新的推荐；针对老年骨质疏松症最新的临床热点问题进行推荐。

证据等级如下：

更新要点一

发病机制有变化及防治重心

在原有的发病基础上，2023版提出了细胞衰老、肠道菌群和骨免疫紊乱、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控、骨形态发生蛋白9、成骨细胞能量代谢及铁稳态、铁死亡等在原发性骨质疏松症发生发展中均发挥重要作用。

未来我国将防治老年原发性骨质疏松症重心放在广大的农村地区。主要原因在于城市医疗水平发达普及程度远高于农村，文化程度程度高于农村，对原发性骨松的重视程度高于农村。

更新要点二

骨转换标志物（BTM）推荐首选检查

2018年版指南中仅建议完善BTM作为提升药物使用依从性的检查之一。新版指南中建议将BTM作为老年骨质疏松骨转换状态，用于鉴别继发原发骨松。

推荐I型胶原N端前肽（PINP）和血清I型胶原C末端交联肽（CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个月开始检测，每隔3-6个月检测1次。（1B）

不同的医院参考范围不同^[3]：

更新要点三

对骨松诊断中的定量计算机断层扫描（QCT）提出更细致要求

临床中可疑老年原发骨松且必须要明确诊断的情况下，某些主、客观因素无法完成双能X射线吸收法（DXA）时，或对临床结果存在疑义时，可首选OCT进行诊断。

在原有的基础上，建议在进行OCT检查时，同时与临床中开具的胸、腹部或髋部CT同时扫描，OCT尽可能采用低剂量。

QCT的检出率为45.1%，DXA（腰椎正位、髋部）对老年人群骨质疏松的检出率低于腰椎QCT。（2C）

更新要点四

更新膳食饮食指南推荐，

对骨营养剂补充提出更高剂量，

强调优质蛋白摄入

我国老年原发骨松群体普遍缺乏钙剂及维生素D（VD），在基础不变的情况下，新版本指南提出两种饮食摄入方案：

1、《中国居民膳食指南（2022年版）》建议65岁以上男性每日摄入钙剂量1000mg。

2、《原发性骨质疏松诊疗指南（2022年版）》50岁以上中老年人摄入钙剂量1000-1200mg（不变），最高可耐受2000mg（新增），由于日常饮食无法满足上述钙摄入量，饮食外仍需补充钙500-600mg；VD补充与原版保持一致。（1B）

2023年版还总结出常用钙剂补充参考表： 

新版本建议老年骨松患者摄入优质蛋白，均衡饮食，摄入富含矿物质的食物，摄入富含钙物质食物，如奶及奶制品、豆类等（1B），并建议患者戒烟限酒（2C）。

更新要点五

首次提出预防跌倒的举措

既往重点在于补充VD具有预防跌倒的意义。

而此次随着国外指南的更新（苏格兰校际指南网络及英国国家骨质疏松指南工作组）均建议：对所有老年骨松及脆性骨折患者都应进行跌倒评估，制定合适的运动预防方案，包括：

1. 规律运动：主张力量训练，特别是加强下肢的运动。

2. 穿合适的衣裤，穿低跟，防滑、合适的鞋子，鞋底要纹路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材质应柔软，有较好的保暖性和透气性。鞋的固定以搭扣式为佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路时起到一定支撑和缓冲作用。最好选择坚固防滑并且为踝部提供支撑的低跟鞋。

3. 科学选择和使用适老辅助工具，主动使用手杖。

4. 进行家居老化环境改善，减少跌倒客观因素；地面选用防滑材质，保持地面干燥；室内照度合适，避免大面积使用反光材料，减少眩光。灯具开关位置应方便使用。摆放座凳，方便老年人换鞋和穿衣。床、坐具不要过软，高度合适。淋浴间、座便器、楼梯、床、椅等位置安装扶手。

5. 规范化防治骨松，降低跌倒风险，包括饮食因素。

6. 遵医嘱规范用药。（2B）

更新要点六

调整老年骨松运动方案，重视康复治疗

老版本中建议老年骨松患者（45-60分钟/次，3-4次/周，持续5周以上）可以有效降低骨松患者跌倒风险，增加肌肉力量和平衡控制。

新版指南对运动时间提出新的调整：建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150-300分钟中等强度运动，或者每周75-150分钟高强度有氧运动。（2C）老年骨质疏松症患者多合并下肢关节骨关节炎。运动前，应先做热身活动；运动中，应防止跌倒。强调运动方式、频率、时间、强度的个体化，以保持好现有功能为度，适度提高即可。

康复治疗包括：生活及医疗干预（2C）。生活干预包括膳食、户外活动等。可选择传统方式缓解疼痛，增强肌力，如五禽戏、八段锦等。（2C）

更新要点七

更新新药使用适应症

（地舒单抗、罗莫舒单抗）

地舒单抗

（1）对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。（2B）

（2）双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。（2B）

（3）应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。（2C）

（4）建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。（2C）

（5）肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。（2B）

罗莫舒单抗

（1）针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险。（2C）

（2）罗莫舒单抗使用时间应限制在1年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。（2C）

更新要点八

强调健康教育及心理疏导

新版本中强调对老年患者进行健康教育，包括用药、对该病的认识等。（1B）

同时对已患有骨松的老年群体进行持续的心理沟通和支持，缓解患者焦虑情绪。必要时予以抗焦虑药物治疗。（2C）

更新要点九

发生脆性骨折后治疗方案

（1）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者在专科医师指导下进行包括营养、运动、康复、心理、药物、手术等在内的综合治疗。（2B）

（2）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、患者全身情况、预期寿命及患者需求等因素选择非手术治疗、微创手术或开放手术治疗。（2C）

（3）老年骨质疏松性骨折患者要高度重视抗骨质疏松治疗。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。在基础治疗措施上，建议在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中选用双膦酸盐、甲状旁腺素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒单抗等抗骨质疏松药物。（2B）

（4）老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，建议使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合。使用时间不超过3个月。（2C）

更新要点十

提出对骨松的三级预防策略

既往指南仅仅只是提出对骨松的预防，但并未有完整的策略。此次更新出完整的三级预防策略：

（1）建议对骨折低及中风险老年人群进行骨质疏松症的一级预防，减少或延缓骨质疏松症的发生。预防措施包括健康教育、生活方式指导、风险人群筛查及危险因素控制、跌倒风险评估及预防、补充钙与维生素D等。（2B）

（2）建议对骨折高风险老年人群进行骨质疏松症的二级预防，降低骨折的发生率。具体措施包括在一级预防的基础上规范使用抗骨质疏松药物与康复治疗等。（2B）

（3）建议对骨折极高风险人群或新发脆性骨折人群进行骨质疏松症的三级预防，减少骨折及再骨折的发生率，降低伤残及病死率。采取包括强化管理、手术干预、规范使用强效抗骨质疏松药物（如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽）及康复治疗等综合措施，以提高患者生活质量和延长预期寿命。（2B）

*FRAX：骨折风险预测工具

其中FRAX危险因素如下^[4]：

骨质疏松对于我国老年群体所带来的危害不可忽略，骨松的防治工作也将面临很多困难。随着指南及共识的不断更新，对骨松的治疗和认识也会愈加透彻。