 导语
结果解读： 患者人口统计和基线特征2016年9月28日至2019年1月17日期间，共有15个参与机构中的13个机构招募了49名患者（图1a）。所有入组患者的人口统计学和基线临床特征见表1。患者的中位年龄为53岁，其中41%为女性。大多数患者（80%）在首次复发后就诊，18%的患者在基线时正在使用类固醇。除一名患有脑胶质肉瘤的患者外，所有患者均被诊断为胶质母细胞瘤（2%）。大多数患者（90%，N = 44）报告了IDH1野生型肿瘤，4名患者（8%）患有IDH1突变型肿瘤，而一名患者的IDH1突变状态未知。所有患者均接受过替莫唑胺和放疗治疗，6名患者（12%）曾接受过贝伐单抗治疗，5名患者（10%）曾接受过肿瘤治疗场设备治疗。
扩展数据表1不良事件摘要
扩展数据表2最常报告的不良事件摘要
这些事件中，大部分为1级或2级事件，最常见的是脑水肿（37%）、头痛（31%）和疲劳（29%）。周边病灶水肿的纵向容积变化见扩展数据图1。作者发现，在治疗后的8周到20周期间，无论是否出现症状性水肿，患者的周边病灶水肿容积都有增加。未出现症状性水肿的患者在20周后开始出现周边病灶水肿容积的减少，而出现症状性水肿的患者在20周后仍然出现周边病灶水肿容积的增加。多于一名患者出现的与治疗相关的严重不良事件包括脑水肿（16%）、失语症（6%）和偏瘫（6%）。严重脑水肿的处理包括短程地塞米松（89%）和/或其他辅助药物，如贝伐单抗（18%）。没有任何患者需要进行严重脑水肿的手术干预。Pembrolizumab在四名患有脑水肿的患者中被中断或停止，但在症状缓解后又恢复使用。其中一名患者在治疗开始后23天出现了3级脑水肿、嗜睡和半身不遂，导致治疗中断并出现了不良事件的缓解。
两名完全缓解的患者在治疗后大约6个月内，肿瘤体积减少了80%以上，治疗后15-18个月达到了完全缓解的标准（图2）。这两名患者接受了为期2年的帕博利珠单抗治疗，疗效持久，并且没有疾病进展的证据，仍然健在。
生存分析12个月生存的次要疗效终点达到了。意图治疗人群中，12个月总生存率为52.7%（95% CI 40.1–69.2%），接受DNX-2401申报剂量的患者为53.1%（95% CI 36.8–67.0%）（图1d），这超过了批准的治疗方法中预先设定的20%阈值。意图治疗人群的中位总生存期为12.5个月（10.7–13.5个月），申报剂量人群为12.5个月（95% CI 10.2–13.0个月）。有客观反应的患者比没有客观反应的患者有更长的生存期，这在统计学上是显著的（风险比（HR）0.20，95% CI 0.05–0.87，P = 0.02；扩展数据图2）。三名患者，包括两名完全缓解的患者，在预先设定的pembrolizumab治疗结束后继续存活，超过了研究期间，分别为45个月、48个月和60个月。此外，一名IDH1野生型和MGMT未甲基化肿瘤的患者接受了总共六次pembrolizumab治疗，整体疾病稳定。该患者选择中止参与研究，并在治疗开始后34个月仍然存活。
探索性关联作者考虑到同时使用药物可能会影响结果。在这项试验中，医生被允许使用低剂量贝伐单抗或类固醇来治疗脑水肿。基线类固醇使用和整个研究期间的类固醇使用与结果没有统计学相关性，尽管在某些情况下，整个研究期间的类固醇使用接近了统计学显著性的阈值（扩展数据表3）。此外，在治疗期间没有一个患者接受了贝伐单抗。 扩展数据表3皮质类固醇的使用和结果
作者还考虑到患者和肿瘤固有因素的变异可能与患者的治疗结果有关。为了表征治疗反应的潜在生物标志物，作者获取了38名患者在治疗前可用的活检标本的基因表达数据。根据免疫细胞富集程度（扩展数据图3a），作者将该研究中的肿瘤分为三种肿瘤微环境亚型（TME high ，TME medium 和TME low ），如最近所描述的那样 11 。TME high 肿瘤在多个不同免疫细胞上得分较高，但也高度表达多个互补的免疫抑制检查点基因（扩展数据图4）。相比之下，TME low 肿瘤的免疫细胞得分较低，免疫检查点基因的表达也较低。TME medium 肿瘤的免疫细胞得分和PDCD-1（编码PD-1的基因）的表达介于中间，但其他检查点蛋白的表达相对较低。作者发现，PDCD-1的预处理基因表达水平与肿瘤大小的减小存在统计学显著相关性（扩展数据图3b），而CD274（编码PD-L1的基因）则没有。在治疗前，所有有客观反应的患者TME medium 肿瘤（29.4%，95% CI 10.3–55.6%，P = 0.012）。TME medium 肿瘤的患者更有可能从治疗中获益（比值比（OR）4.08，95% CI 1.02–19.4，P = 0.036；扩展数据图3c），并且在作者的队列中存活时间显著延长（风险比（HR）2.27，95% CI 1.09–4.49，P = 0.027；扩展数据图3d）。来自先前一项研究复发性胶质母细胞瘤中辅助抗PD1单药治疗的患者样本也可分为相同的三种TME亚型，但在接受单药治疗的这一人群中，TME亚型与结果之间的关联不太明确（扩展数据图3c、e）。
十名患者在治疗后疾病进展时也进行了活检，以便对配对组织进行生物学评估。在这十名患者中，一名患者在进展之前最初对治疗有部分反应，而其他九名患者没有显示出客观反应（三名患者以进展性疾病为最佳反应，六名患者以最初稳定疾病为最佳反应）。将治疗后疾病进展时的基因表达谱与治疗前基线进行比较，发现了几个差异表达的基因（扩展数据图5a）。在治疗后的标本中过度表达的基因在功能富集分析中高度富集于免疫系统激活和调节的通路（扩展数据图5b）。对治疗有部分反应的患者相对于其他患者显示出更高的免疫活性，干扰素γ和下游信号的水平最高，T细胞浸润也最为显著，同时在T细胞受刺激的微环境评分上得分最高（扩展数据图5c）。此外，多个不同的免疫检查点基因的表达，如TIGIT（log 2 折叠变化（FC）1.77）、LAG3（log 2 FC 2.05）和CD276（log 2 FC 2.06），在治疗后样本中持续增加，其中对于治疗部分反应的患者最为显著增加。
作者通过盲法免疫组化和多重免疫荧光分析，在治疗前后对肿瘤进行了免疫表型特征化。基因表达亚型中TME medium 和TME high 肿瘤的患者也显示出免疫细胞浸润密度逐渐增加的趋势，这一结果通过免疫组化和免疫荧光得到了证实（扩展数据图6a-b，d）。比较治疗前后的标本，作者发现在对治疗产生了客观反应的患者中，治疗后微胶质细胞（Iba1）、巨噬细胞（CD68）和淋巴细胞（CD3、CD4和CD8）的密度增加最为明显（扩展数据图6c，e）。
某些致病突变可能与胶质母细胞瘤的预后和特定的免疫检查点抑制治疗反应相关。临床上相关的分子特征由调查人员报告，这些特征是通过各种检测方法对每个临床研究点的肿瘤活检样本进行分析得出的。调查人员报告了MGMT状态、IDH1/2突变以及49个受试者中42个的致病突变情况。还对可用的肿瘤活检样本进行了有针对性的下一代测序。检测到了大量的致病突变，包括TP53、NF1、PTEN、MTOR和RB1的突变，以及少数POLE和POLD1的突变。这些特定的分子特征，包括肿瘤突变负荷，在治疗反应方面没有明显的关联。
总结 本研究首次报道了溶瘤病毒治疗和系统检查点抑制对任何脑肿瘤的联合直接递送。作者确定了一种安全剂量的DNX2401与pembrolizumab联合使用，具有客观和持久的反应，包括两种完全反应，并为多个机构的选定患者带来生存益处。这些结果是有希望的，尤其是在没有接受重复肿瘤切除的患者群体中，这些患者完全缺乏有效和无毒的治疗。此外，作者还证明了转化分析和终点在推进我们对临床试验环境中治疗反应和/或耐药性的分子机制和生物标志物的理解方面可以增加的价值。对这篇文章的思路感兴趣的老师，欢迎扫码咨询！ 生信分析定制服务 请扫描下方二维码 |
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