2023 CSCO宫颈癌诊断指南共识

JUN1854 2023-12-06 发布于湖南

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宫颈癌发病率居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。中国临床肿瘤学会通过结合国内外指南及研究结果，制定了《宫颈癌诊疗指南》（2023），为临床诊治提供依据。

一、宫颈癌诊断基本原则

表1

1.包括双合诊与三合诊检查，推荐2名及以上高年资医师妇科检查；必要时在麻醉状态下检查；分期判断有分歧时，推荐较早分期。

2.需注意子宫颈腺癌存在细胞学假阴性可能。

3.子宫颈活检无法判断有无浸润、微小浸润癌，需明确浸润深度时，推荐诊断性子宫颈锥切。如TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HSIL，而阴道镜活检病理未予支持时，也推荐诊断性子宫颈锥切。

4.腹股沟或颈部淋巴结可疑转移时，推荐活检或细针穿刺细胞学明确。

5.子宫颈鳞癌推荐检测SCC；子宫颈腺癌推荐检测CA125；子宫颈胃型腺癌推荐检测CEA、CA19-9；子宫颈小细胞神经内分泌癌推荐检测NSE。

6.推荐盆腔MRI作为评估子宫颈局部肿瘤首选方法。MRI存在禁忌证时选择盆腔CT。

7.建议ⅠB1期以上有条件者行PET/CT检查。

8.可疑有骨转移时，推荐骨扫描检查；可疑有膀胱和/或直肠受累时，推荐膀胱镜和/或肠镜检查。

二、病理诊断原则

表2

1.标本离体后应尽快(1h内)以3.7%中性甲醛溶液固定，固定液体积应为送检样本体积的4~10倍。不同标本需遵循相应取材规范。

活检标本：

描述标本数目、大小、性状，分别取材、全部包埋，如果标本最大径超过5mm，应垂直于黏膜面对剖、立埋。

锥切标本：

测量记录长度(锥高)、宫颈外口 (锥底)切缘最大径以及宫颈管内口直径。以锥顶为中心，垂直于管腔黏膜面间隔约3mm、纵向连续切取管壁全层组织，确保每片组织均含有从宫颈内口至外口的全部黏膜。

手术标本：

记录病变部位、外观、切面、浸润间质深度、是否累及阴道壁，测量距阴道壁切缘的最短距离。肿瘤区域以3mm间隔连续全层切开宫颈，测量肿瘤浸润的最大深度以及该部位宫颈管壁的厚度。垂直于宫颈管壁纵向切取两侧宫旁组织 (含切缘)及附着的部分宫颈管壁组织各1~2块。淋巴结应全部取材并标注。

2.组织学分型参考2020版WHO女性生殖系统肿瘤分类(见病理学部分)。

3.组织学分级见病理学部分。

4.早期浸润癌(ⅠA期)应注明肿瘤间质浸润深度，测量值以mm计；ⅠB期及以上浸润癌，应描述肿瘤浸润深度占宫颈管壁厚度的三分比，如浸润深度达管壁内1/3层、中1/3层或者外1/3层。

5.早期子宫颈腺癌深度判断存在争议。Silva分型以组织形态学为基础，采用“浸润方式”取代“传统的浸润深度”对宫颈腺癌进行分类 (见病理学部分)。

6.伴发病变包括炎症性疾病、囊肿、良性肿瘤和子宫内膜异位症等。需警惕同时存在鳞状上皮和腺上皮病变的可能。

7.生物学标记只具有辅助诊断意义。子宫颈上皮内瘤变分级常用指标p16和Ki67。子宫颈鳞癌和腺癌分为HPV相关型和非HPV相关型。p16基本可代替PCR检测、HPV DNA原位杂交、HPV mRNA原位杂交等。其他常用免疫组化标志物如CK7、CK20、CEA、ER、PR、MUC6、CD56和CgA等。

8.复发、转移或持续性子宫颈癌基于生物标志物为指导的全身治疗。子宫颈癌免疫检查点抑制剂应用相关指标包括PD-L1、MMR或MSI和TMB。子宫颈肉瘤建议NTRK基因融合检测。

三、宫颈癌病理分类

2020版WHO肿瘤病理分类将宫颈鳞状细胞癌分为与HPV相关型与HPV不相关型两类(表3)。单独根据形态学标准不能区分两者，必须进行p16免疫染色或HPV检测。在没有条件区分HPV是否感染的情况下，可以不进行区分。目前尚未发现明确的HPV不相关型癌前病变，所以癌前病变SIL被归为HPV相关的类别，仍分为HSIL (CIN3及CIN2)及LSIL (CIN1)，需要强调的是，p16的染色不代表任何病变级别，仅在CIN2形态学鉴别困难时作为参考指征。

WHO分类中宫颈腺癌及癌前病变也相应分为HPV相关性腺癌及原位癌、HPV非相关性腺癌及原位癌。HPV相关性腺癌主要包括普通型腺癌、大部分黏液腺癌[非特异黏液腺癌、肠型黏液腺癌、印戒细胞癌、宫颈浸润性复层产黏液的癌 (SMC)]，宫颈HPV相关型腺癌，最常见的亚型为普通型；根据形态学及镜下特点，HPV相关型普通型腺癌可进行Silva分类。Silva A型：边界清楚，预后相对较好；Silva B型：边界清楚，小灶浸润型生长；Silva C型：弥漫浸润型生长，预后相对较差。HPV非相关性腺癌包括胃型黏液腺癌、透明细胞癌和中肾管腺癌等。

对于宫颈腺癌，HPV非相关型相对预后较差。但在宫颈鳞癌中，HPV对于预后的意义，有待进一步研究，需要强调的是无论宫颈腺癌或鳞癌，分期仍是最重要的临床预后因素。

宫颈神经内分泌肿瘤，分为神经内分泌瘤(也称为类癌)及神经内分泌癌(大细胞神经内分泌癌及小细胞神经内分泌癌)。宫颈中类癌非常罕见，宫颈常见的神经内分泌肿瘤多为神经内分泌癌。无论大细胞神经内分泌癌还是小细胞神经内分泌癌，均具有高度侵袭性，就诊时远处转移很常见。即使在早期诊断的患者中，死亡率也很高。在宫颈、子宫内膜和卵巢中，神经内分泌癌经常与其他肿瘤一起发生。