【基本公卫】家庭医生-----签约居民的健康守门人

一、签约服务对象

辖区内居住超过6个月以上的稳定常住居民，以65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、脱贫人群、退役军人优抚对象、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群为主。

二、谁来提供签约服务

常住居民家庭医生签约服务由辖区社区卫生服务中心及下属的各社区卫生服务站的家庭医生团队来提供。家庭医生一般是注册的全科医师（临床类别或中医类别），家庭医生团队由一名全科医生和一名社区护士组成，另外包括公共卫生医生、专科医生、药剂师等其他医务人员组成。

家庭医生负责签约居民的全周期健康管理，提供常见病、多发病的中西医诊治和基本公共卫生服务，给予就医指导及向上级医院的精准转诊，按需提供上门诊疗、家庭病床等服务。护理人员或助手负责协助家庭医生开展门诊预约、诊前健康管理、转诊及出入院追踪、居家护理服务、慢病随访、档案维护、健康教育等工作。专科医生负责为团队提供技术支持和业务指导，开展人员培训带教、双向转诊衔接、对疑难疾病给予诊疗意见等。

三、签约原则和方式

（一）签约原则

1．必须是在双方自愿、公平和诚信的原则下签订。

2．签约周期原则上1年1签，当年签约次年1月1日生效。期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。签约期间，特殊情况下可在签约的社区卫生服务中心内变更签约医生。

3．每位居民同期只能选择1名家庭医生；每名家庭医生根据自身的服务能力，签约合适数量的居民。

（二）签约方式

居民可自主选择辖区社区卫生服务中心及下属的各社区卫生服务站的1名家庭医生（具体名单附后），与其签订家庭医生签约服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项（协议书附后）。

四、签约服务内容

（一）基本医疗服务。

1.预约服务。通过互联网信息平台、诊室、电话、微信等方式，为签约居民提供分时段预约服务。预约内容包括门诊、住院、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务等。           

2.就诊服务。为就诊的签约居民做好问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知和健康管理服务，为评估后符合条件的签约慢性病患者提供长期处方服务，开展个性化健康教育和生活方式指导。

3.转诊服务。为符合上转标准的签约居民提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。上级医院为符合下转标准的签约居民提供下转服务，并告知家庭医生团队为其提供后续治疗与康复指导。

4、住院延伸服务。家庭医生团队可参与签约居民住院查房、病案讨论、治疗方案修订及出院后的针对性健康宣教、用药指导、营养指导、康复指导、预约复诊服务，实施连续性健康管理。

5.全-专科联合门诊服务。设立全-专科联合门诊，为有专科诊疗需求的签约居民提供便捷的一站式门诊服务。由家庭医生与牵头医院专科医生根据签约居民的疾病发展、健康管理等情况协商制定科学、合理、规范的治疗方案。

6.慢性病医防融合服务。以高血压、糖尿病等慢性病为主，根据相关防治管理指南，在医共体内制定标准化的诊疗方案和服务流程，由家庭医生团队提供健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理等医防融合的一体化管理服务，促进慢性病患者自我健康管理。

 7.慢性病长期处方服务。在保证用药安全的前提下，为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者提供长期处方服务。开展病种范围为高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生、高脂血症、骨质疏松、慢性肝炎、阿尔茨海默病、帕金森病、腹透、精神分裂症、情感性精神病15种市定慢性病长期处方病种。原则上家庭医生可开具4-12周的长期处方，应指导服务对象做好服药期间的药品储存、安全用药、不适随诊。