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近期，欧洲心脏杂志述评文章指出，如果内膜中没有低密度脂蛋白（LDL）颗粒，则不会发生动脉粥样硬化。这需要将血液中LDL-C水平保持在足够低的水平（越低越好）、尽早降低水平（越早越好）并在一生中维持（越长越好）。
LDL-C下降得越低越好，越早越好，最低最好 作者指出，有令人信服的证据表明，只有当低密度脂蛋白颗粒进入内膜时，动脉粥样硬化才会发生，从而引发动脉粥样硬化的炎症级联反应。但许多事实表明，理想的 LDL-C生理水平远低于之前的假设： ·子宫内和新生儿的血清LDL-C平均为 20~40 mg/dl（0.52~1.03 mmol/L）。在妊娠期间和出生后，身体以惊人的速度形成新细胞，但几乎不需要LDL-C的贡献。 ·身体的所有细胞都会产生自己的胆固醇（一小部分来自HDL-C）。 ·出生时完全缺乏PSCK9（功能丧失突变）者不会因血LDL-C接近于零而遭受不良后果，也没有动脉粥样硬化。 ·Brown和Goldstein指出，由于反馈控制，成纤维细胞的LDL在浓度为25 mg/dl (0.67 mmol/L) 时达到最大。除此之外，多余的胆固醇会被肝细胞或内膜巨噬细胞上的清道夫受体吸收，而这些巨噬细胞没有反馈控制，因此会积累更多的胆固醇。 ·随机对照试验和孟德尔随机分析表明，动脉粥样硬化性心血管疾病与LDL-C之间存在对数线性关系，当 LDL-C 约为 38 mg/dl（0.98 mmol/L）时，风险比为 1.0（意味着没有额外风险）。 ·许多随机对照试验表明，在任何阶段降低 LDL-C 都是有益的，越早效果越好。 ·中年 LDL-C 升高还与神经系统疾病风险增加相关，特别是血管性痴呆、阿尔茨海默氏痴呆以及帕金森病。 新生儿LDL-C最理想 作者称，新生儿的 LDL-C最理想，为20~40 mg/dl（0.52~1.03 mmol/L）。如果 LDL-C从出生起就远低于70 mg/dl（1.81 mmol/L），并且终生保持在该水平，并且所有其他危险因素（高血压、高血糖、肥胖、炎症、脂蛋白）都内控制，也可能不需要这么低的水平。 生活在远离工业化地区的自然栖息地的土著人民，例如玻利维亚的提斯曼人，以及所有其他哺乳动物的胆固醇水平都非常低，并且没有动脉粥样硬化。 同样重要的是尽早进行干预。根据Horton等人的计算，假设其他主要风险因素得到良好控制，完全缺乏PCSK9且出生后LDL-C水平低于20 mg/dl（0.52 mmol/L）的患者有望在100年或更长时间内无事件发生。 动脉粥样硬化的风险通常通过LDL-C负担乘以动脉暴露于LDL-C的年数来估计。这就是引入计算胆固醇年的原因，表明首次/复发ASCVD事件风险最高的水平。 延误治疗很危险 Brown和Goldstein曾指出，“最早的症状往往是猝死”。 动脉粥样硬化始于儿童早期，甚至有些人在子宫内就开始出现，并且会随着时间的推移而进展，除非采取行动阻止。事实上，生活在工业化社会的每个人都会患上动脉粥样硬化。LDL-C“侵入”内膜的过程越早停止，动脉粥样硬化的发生就越少，也就越容易治疗。 目前的做法倾向于推迟治疗，直到发生心血管事件或患者年龄大且风险异常高。推迟治疗直到事件已经发生（如果患者幸存下来）意味着错过了抑制斑块形成和预防急性事件和长期后果的机会。 尽早将LDL-C保持在55~70 mg/dl（1.40~1.81 mmol/L）以下，或者如果存在其他风险因素则更低，似乎很可能消除大多数不良后果动脉粥样硬化。 如果直到中年或更晚才开始治疗，如果斑块已经存在或存在其他明显风险因素，那么更低的LDL-C是更好的目标。这是定义CVD极高风险人群的原因之一，该人群的LDL-C推荐水平为<40 mg/dl（1.03 mmol/L）。 生活方式的改善虽然很有价值，但成功率太低，大多数患者仍需药物治疗。 LDL应被视为血管毒素 将LDL颗粒视为血管毒素非常重要。LDL是脂蛋白代谢的最终产物，是一种生化废物。如果不被肝细胞清除，它会通过内皮下空间的氧化修饰而产生毒性，消除毒素可以降低毒性并降低患病风险。 幸运的是，降脂药物是使用最安全、成本效益高、易于使用且非常有效的药物之一。无论LDL有多低，似乎都不会带来严重的不利问题。最近的随机研究和荟萃分析还表明，即使非常低的LDL-C（<25 mg/dl，即< 0.67 mmol/L）也不会增加痴呆或出血性中风的风险。 动脉粥样硬化是中风、痴呆、心力衰竭和肾衰竭、外周动脉疾病、肠系膜和肾动脉疾病、勃起功能障碍、主动脉疾病和动脉瘤、虚弱和衰老不良等的主要原因或促成因素。但大多数医生并没有把这视为患者的首要任务。许多病例未经治疗。当最终开始治疗时，几乎总是只有当患者年纪大、病情更严重时，治疗通常是不充分的，并且许多患者只是被建议注意饮食并在一年后返回。 动脉粥样硬化应成为一种罕见疾病 动脉粥样硬化是最可预防的慢性疾病，但它仍然是全世界人民的最大杀手，这是一个痛苦的悖论。 现在是时候从儿童时期开始评估心血管危险因素负担，更迅速、更深入地治疗危险因素，并尽早预防动脉粥样硬化斑块形成。 正如Brown和Goldstein所说，“早期干预很可能会结束20世纪肆虐西方国家的冠心病流行”。一半的死亡是死于心梗。目标应该是使动脉粥样硬化成为一种罕见疾病。我们有办法这样做；这不应该是我们的首要任务吗？ 阜外医院李建军教授也曾在本刊述评称，中国心血管病患病人数从1990年到2019年，增加了一倍多，死于心血管病人数也几乎翻倍。要想从根本上解决中国心血管病的预防问题，需要切实防治心脏代谢危险因素。 |
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