【原】问诊分析（2023.12.9）：就诊过两家国内顶级专科医院仍诊断不明的肺部病变，我是这么考虑的！

网络咨询病例：

前言：有时候肺部的病变，辗转于各家医院，总想弄个明白到底是什么疾病。但即便到了国内最顶级的专科医院，她可能仍无法给你确切的答案。也或者医生自己心中有数，有倾向性的考虑，但是鉴于太忙，没有时间与病人进行沟通说明，详细的解释之所以这样判断，以及之所以不那样考虑的原因。诊断不确切、病灶持续在，患者就容易焦虑不安。近日有位问诊的结友，先在当地医院就诊，又要到国内最顶级的两家专科医院就诊，均诊断不明。他通过网络向我咨询，我们来看看他是怎样的情况。

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病史信息：

简要病史：

患者，男性、47岁。于2021年发现肺部结节，定期复查，每半年复查一次，病情稳定，发现至今无不适，无发热，无胸痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，未用药物治疗过。患者曾分别于当地市立医院、某某市胸科医院、某某市肺科医院挂号问诊，均诊断不明。

具体影像报告：

2023-1-15某市人民医院复查胸部CT平扫，影像所见:右肺中叶内段Se302，Im(163-177，1.25mm)见实性结节灶，大小约为12×10mm，边界清楚，边缘可见分叶，与邻近胸膜粘连。双肺及胸膜可见多发粟粒灶，最大径约0.3cm。气管支气管通畅，管壁无增厚，无局限性狭窄和扩张。纵隔内未见肿大淋巴结影及异常肿块影。胸膜无增厚，胸腔内未见液体和积气影。意见：1、右肺中叶结节灶。2、双肺及胸膜多发粟粒灶。

2023-08-02于某大学附属医院行胸部CT平扫图像所见：胸密对称，纵隔居中，右肺胸膜处多发结节影，大者位于右肺中叶级隔胸膜处，大小11mm×8mm，部分层面2023.05.12CT略增大，双肺少量索条、斑片影气管、主支气管通畅。纵隔内未见明显增大淋巴结，心影大小、形态可。印象：1.右肺胸膜处多发结节，右肺中叶较大结节较前略增大，建议肺小结节三维CT随诊复查；2.双肺少量慢性炎症可能性大。

希望得到的帮助：

叶主任您好，请诊断患者肺结节的性质，有无手术必要，后期随访建议。
影像展示：

来看最近2023年8月份的影像截图：

右侧斜裂局部增厚，条状。

右下叶背段结节，实性，与前面的条索状相连。

下叶背段非常淡而散的磨玻璃影。

右肺斜裂处实性微小结节，余肺以及胸膜下也有散在微小结节灶。

靠近肺门处实性小结节，倾向维钙化灶。

右肺中叶贴着心缘旁混乱密度阴影，缺乏膨胀性，也无收缩力，像慢性炎症。

左肺舌段靠斜裂附近不规则实性密度结节影，长毛刺，没有膨胀性。

右肺斜裂以及胸膜下微小实性结节。

右肺下叶胸膜下室性微小结节，影像上看像纤维增殖灶。

右肺底实性小结节，中间密度略低于周边，像肉芽肿性炎。

我的回复：

我想，我们考虑肺部的病灶到底是什么性质，这是需要病理依据的。当没有穿刺或者手术的结果，没有病理诊断依据的时候。是靠影像的判断来鉴别，首先要区分的是考虑恶性还是良性。因为如果考虑恶性那是要干预手术或者化疗放疗的，如果考虑良性而且临床症状也不明显，那样的话其实并不需要去明确良性的哪一种疾病，因为反正都不需要处理。我们再来看你的病灶，两肺多发实性病灶，右侧较多。其中许多是沿着叶裂或者胸膜下分布，比如截图当中绿色框起来这部分；黄色框起来的密度很淡，非常散，不像肿瘤像慢性炎，或者纤维增生；绿色箭头所指的地方，是胸膜处的小结节状突起，说明是胸膜改变；蓝色的密度过高，就是炎性结节；紫色框起来的基本上应该钙化或者快钙化了的，也必定是良性；黑色的范围比较广，贴着心缘旁，呈慢性炎表现；红色的像是个结节，但轮廓与边缘清晰，中间的密度略低于周围，与肉芽肿性炎比较符合。所有的病灶都没有恶性影像特征。结合有些考虑肉芽肿性炎、有些考虑慢性炎、有些有胸膜增生，我觉得用陈旧性肺结核，或者以前得过结核性胸膜炎，伴肺结核，则都能解释。总体考虑不像恶性，可以常规年度体检随访。意见供参考！

后续交流：

感谢叶主任细致的诊断，之前关注了您的公众号，也看过您的直播，非常敬佩您高超的专业水平。最大的那个1厘米左右的如果没有恶性特征，我就放心了，因为之前本地医院的胸外科曾有医生建议手术，去问诊了几家医院，没有任何一位医生如您这样专业细致地解释每一处病灶，非常感谢您！以后每年一次肺CT，只要没有明显变化就长期观察吧。