病患死亡真遗憾，主诊选择要上心

提高病案首页主要诊断编码正确率，对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRGs分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有非常重要的基础性支撑作用。而死亡病例作为相对特殊的一类病例，其主要诊断的选择和编码对以上工作更有深远的影响，特别是医疗质量安全评价中关注的低风险病种死亡情况，更是与死亡病例的主要诊断选择和编码直接相关。

此前，国家卫生健康委印发的《三级医院评审标准（2020年版）》中明确给出了ICD低风险病种目录（以下简称“目录”），要求各级各类医疗机构高度重视临床医疗质量，避免低风险病种死亡的发生。在日常工作中我们发现，要达成这个目标，除了加强低风险病种和围手术期患者管理、积极预防各类术后并发症以外，正确选择和编码主要诊断也是绝对不能忽略的一环。今天，我们就参照“目录”，通过实例，来为大家分析日常编码工作中常见的因错误选择和编码主要诊断而将死亡病例归入低风险病种的情况。

案例01

误选主诊Z51 其他医疗照顾

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患者因“确诊多发性骨髓瘤5年余”入院，入院后骨髓抑制持续不恢复。与患者家属沟通病情并取得同意后，开始进行化疗。后患者病情持续恶化，去世前1周，感染再次加重，出现反复发热，血压、心率进行性下降，血氧测不出，患者家属表示放弃药物等一切抢救措施，患者临床死亡。

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本案例中

化疗或放疗的恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，选择恶性肿瘤的编码作为主要编码，而不应选择针对恶性肿瘤的医疗照顾作为主要诊断。患者因多发性骨髓瘤入院进行化疗，在化疗期间感染加重死亡，则应选择多发性骨髓瘤作为主要诊断。

化疗或放疗的恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，应选择恶性肿瘤作为主要诊断，而不是针对恶性肿瘤的医疗照顾。患者因多发性骨髓瘤入院进行化疗，在化疗期间感染加重死亡，应选择多发性骨髓瘤作为主要诊断。
错误的主要诊断：Z51.100x004  恶性肿瘤终末期化疗

正确的主要诊断：C90.000x022 多发性骨髓瘤(IgGк型)

案例02

误选主诊D69 紫癜和其他出血性情况

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患者因“胃癌IV期化疗后三周,间断发热两天“入院，入院后胸腹部CT提示：双肺散在多发磨玻璃密度片状影，较前加重；多发淋巴结、椎体、骨盆转移。给予补液、抗感染、营养支持等治疗后，患者仍胸闷，活动后气促，伴间断发热，并出现粒细胞缺乏，血压下降，血小板下降，胆红素持续上涨。考虑原发肿瘤压迫上消化道及胆系，并全身转移所致。后患者病情缓慢加重，出现呼吸窘迫，腹胀，循环持续恶化。患者家属表示放弃抢救，最终患者死亡。

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本案例中

同样，恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，应选择恶性肿瘤作为主要诊断，而不是恶性肿瘤引起的并发症。患者为胃恶性肿瘤终末期维持性治疗期间死亡，不应选择其并发症血小板减少，而应选择胃恶性肿瘤作为主要诊断。

错误的主要诊断：D69.500 继发性血小板减少

正确的主要诊断：C16.900 胃恶性肿瘤

案例03

误选主诊I20 心绞痛

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患者年龄95岁，因“冠心病、稳定型心绞痛，2周前活动后气喘、胸闷加重，伴喘息、气促“入院。因突发心跳呼吸骤停，血压无法测出，进行各项抢救措施后，心跳呼吸无法恢复，最终死亡。

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本案例中

患者为冠心病、稳定型心绞痛，在之前的推送里我们讲过，WHO按临床表现将冠心病分为隐匿性或无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型，本例中患者属于冠心病猝死。我们知道主要诊断的选择原则之一是：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，因此本例应选择冠心病的严重后果冠心病猝死为主要诊断，同时要编码I46心脏停搏为其他诊断。

错误的主要诊断：I20.801  稳定型心绞痛

正确的主要诊断：I24.800x001 冠状动脉供血不足

案例04

误选主诊I86 其他部位的静脉曲张

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患者因“1天前诱因不明出现多次呕血”入院，既往有肝硬化，乙型肝炎病史10余年。晚上19:20左右突发反复呕鲜血，心率升高至150次/分左右，血压进行性降低75/56mmHg，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。随后患者呈嗜睡状态、瞳孔扩大、叹气样呼吸，及时置入口咽通气道、补液、吸氧等对症支持治疗。但患者病情无好转，家属表示放弃抢救，宣告临床死亡。

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本案例中

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时，应选择合并编码，不能将其分开编码。患者因乙肝肝硬化相关的症状食管胃底静脉曲张破裂出血死亡，主要诊断不应该只选择食管胃底静脉曲张破裂出血，而应选择肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血。

错误的主要诊断：I86.800x014 食管胃底静脉曲张破裂出血

正确的主要诊断：K74.617 I98.3* 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

案例05

误选主诊E11 非胰岛素依赖型糖尿病

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患者因“双下肢水肿1月，加重伴双足皮肤破溃、全身皮肤瘙痒半月”入院，既往有2型糖尿病、慢性心衰、心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中轻至中度关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，有高血压病病史10年。住院期间出现意识障碍加重，考虑脑梗塞所致脑水肿，不排除梗死后再出血可能，与患者家属沟通后，家属拒绝行头颅CT、头颅MRI DWI MRA检查。后患者开始出现血压下降，血氧饱和度下降至89%，对光反射消失。家属放弃抢救，宣布临床死亡。临床死亡病例讨论中判断，患者应为脑血管意外导致的死亡。

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本案例中

死亡病例应选择导致死亡的原因作为主要诊断。患者因2型糖尿病合并多个器官并发症入院，住院期间因出现脑血管意外而死亡，主要诊断不应该选择2型糖尿病合并多个并发症，而应选择导致死亡的脑血管意外。

错误的主要诊断：E11.700x033 2型糖尿病伴多个并发症

正确的主要诊断：I64.x01 脑血管意外

总的来说，在进行死亡病例主要诊断的选择时，应遵循选择导致死亡的主要原因为主要诊断的大原则，避免选择疾病的终末情况为主要诊断。同时要遵循合并编码、选择病因等编码规则，具体病例具体分析，参照实际情况选择一个最合适的主要编码。

死亡病例主要诊断选择编码的正确与否，直接影响疾病诊断相关分组，也可能增加低风险病种住院死亡率，短期来看将对医院的绩效评价、等级评审和获取医保支付产生直接的负面影响。长远来看，也将阻碍各级各类医疗机构及地区死亡疾病谱的正确统计和医疗质量安全水平、技术能力的恰当评价。作为死亡病例主要诊断选择的第一责任人，临床医生应认真辨别患者的根本死亡原因，选择合适的主要诊断。而病案人作为死亡病例主要诊断选择编码的最后把关者，更应熟悉掌握相关原则规则，提高死亡病例主要诊断选择编码的正确率。