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这是一篇2023年11月发表于 Lancet Neurol.（IF：48.0）的论著。  01  背景 高血压是脑小血管疾病的主要危险因素。本研究旨在确定降压药的类别是否对小血管疾病患者的微血管功能有不同的影响。 02 方法 我们在欧洲的5个中心进行了一项多中心、开放标签、随机交叉试验，并进行盲法终点评估。我们纳入了年龄在18岁及以上的有症状的散发型小血管疾病（SVD）或伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）并有抗高血压治疗指征的受试者。 受试者被随机分配（1：1：1）到三个降压治疗序列中的一个，使用计算机生成的多区组随机化，按研究地点和患者组进行分层。2周的洗脱期之后，是3个为期4周的口服氨氯地平、氯沙坦或阿替洛尔的单药治疗。 主要终点是脑血管反应性（CVR）的变化，通过BOLD-MRI反应来评估从洗脱期结束到每个治疗期结束期间，正常外观白质对高碳酸血症的反应。 疗效分析采用意向治疗原则对所有随机分配的受试者进行分析，这些受试者对主要终点至少有一个有效的评估，并对散发型SVD和CADASIL的受试者分别进行分析。  03 结果 2018年2月22日至2022年4月28日，纳入75名散发型SVD患者（平均年龄64.9岁[SD9.9]）和26名CADASIL患者（53.1岁[7.0]），并将其随机分配到治疗组。79名受试者（62例散发型SVD患者和17例CADASIL患者）纳入了主要疗效分析。 在散发型SVD患者组，研究药物之间的脑血管反应性变化无显著差异。CVR平均变化：
在CADASIL患者中，脑血管反应性变化有差异。两两比较显示，氨氯地平相较于阿替洛尔，脑血管反应性得到改善（-39.6×10-⁴%/mmHg [95%CI-72.5至-6.6；p=0.019）；氯沙坦相较于阿替洛尔，CVR得到改善（-43·3×10-⁴%/mmHg [-74·3至-12·3]；p=0.0061）。  没有发生死亡事件。记录了两起严重的不良事件，一起是服用氨氯地平（腹泻伴脱水），另一起是服用阿替洛尔（因骨折跌倒），两者都与研究药物摄入量无关。 04 解释 氨氯地平、氯沙坦或阿替洛尔治疗4周后，对散发性小血管疾病患者脑血管反应性的影响没有差异，但对CADASIL患者的治疗效果有所不同。降压药物类别是否对小血管疾病患者的临床结局产生不同影响，有待进一步研究。  TREAT-SVD的结果提示，氨氯地平和氯沙坦可能比阿替洛尔更适合治疗脑小血管疾病，尤其是CADASIL。 这一发现支持了先前的工作，即氯沙坦和氨氯地平对小血管疾病中内皮功能活血管重塑有潜在益处。当然，这需要更大的样本量、更长的治疗持续时间以及考虑于脑血管反应性相关的其他变量，以更全面地探索主要疗效假设，即服用某些降压药物可能有益于脑血管反应性和内皮功能。 除非有合并症或强制性适应症需要使用β受体阻滞剂，否则症状性脑小血管疾病患者的合理方案是在等待未来研究结果的同事考虑给予钙通道阻滞剂或血管紧张素受体阻滞剂。 相关文献 Kopczak A, Stringer MS, van den Brink H, et al. Effect of blood pressure-lowering agents on microvascular function in people with small vessel diseases (TREAT-SVDs): a multicentre, open-label, randomised, crossover trial. Lancet Neurol. 2023;22(11):991-1004. |
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