详解颅内动脉狭窄的规范处理及支架治疗

背景

      脑卒中是致残性疾病也是我国首位致死病因。颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）是亚洲人群高发的缺血性脑卒中病因，比例可高达46.6%。而在西方国家，该比例仅为10%-15%。因此，颅内动脉粥样硬化狭窄是中国缺血性卒中最常见的病因之一，对我们脑卒中的防治工作带来了巨大挑战。ICAS增加了脑卒中发生与复发的风险，同时也是脑卒中预后不良的重要危险因素。

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      近年来，国内外多个高质量研究均显示颅内动脉支架是安全的，并发症风险仅为2.0%-4.3%，与欧美研究结果的14.7%差距巨大。

        鉴于此，宣武医院启动了中国的CASSISS研究（中国颅内血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄的临床试验）是目前全球第三个、中国和亚洲第一个高质量的临床试验，由首都医科大学宣武医院焦力群教授团队牵头，联合国内多家医院进行。此研究的设计目的在于重新评估血管内治疗对颅内动脉狭窄的安全性和有效性，为国际上颅内动脉狭窄治疗提供中国证据。

结论

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研究结论是对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中患者，在药物治疗的基础上联合支架治疗与单纯的药物治疗相比，30天内卒中或死亡的风险以及30天至1年内责任血管区域卒中的风险无显著差异。

      CASSISS研究以高质量的研究数据和高级别的证据级别，解决了该领域长达二十年的争议，得出重要的结论：

1

中国医生可以获得明显优于美国研究的安全性，有效性不劣于药物治疗；

2

在现行颅内动脉粥样硬化性狭窄的诊断评估体系下，支架治疗相比于单纯药物治疗，患者并没有额外获益。

     目前，ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科搭桥治疗和血管内治疗。外科治疗因为有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐，而内科治疗与血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。目前的证据仍然支持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。

    强化药物治疗在防治ICAS中的一线地位，包括抗血小板治疗、强化降脂、危险因素的控制及生活方式的改变等。

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中国医生的责任和情怀

中国神经科医师应该重视脑卒中患者ICAS的筛查、诊断和评估，并在新的医学证据下，选择性地开展血管内治疗（球扩/支架）。

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中国专家共识关键部分解读

对《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022》的学习与思考

      对于症状性颅内动脉狭窄的血管内治疗，虽然因为对比药物和药物联合血管内治疗RCT的阴性结果而变得更加谨慎，但一直在向前推进中。临床进展有：单纯球囊扩张的理念，包括对富穿支部位血管的亚满意扩张（亚满意扩张定义为球囊选择小于正常管径0.5mm或大小约为正常血管直径的50%～80%）理念的临床应用，超说明书使用支架的临床应用，以及为了解决再狭窄问题的，针对ICAS的神经专用药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)、药物涂层球囊的问世。近年来随着更为严格的患者筛选、更优化及多样的介入器械选择，对颅内动脉狭窄的治疗有了新的认识。

      术前评估  血管内治疗作为症状性颅内动脉狭窄的治疗手段之一，应该在患者中选择性开展，只有通过严格的术前评估筛选的患者才能够通过手术获益。术前评估包括：患者临床特点，手术时机，缺血性卒中病因分型，血管情况 (狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等)，脑侧支循环情况等。

     手术时机 与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的重度颅内动脉狭窄，短期内再发生相同血管供血区域缺血事件的风险较高。但亚急性期责任血管斑块不稳定，术中操作易发生脱落导致远端栓塞等并发症。

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徐耀铭说

    关于颅内动脉狭窄（如颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、椎动脉V4段、基底动脉、大脑前动脉），尤其是症状性颅内动脉狭窄，临床上病例很多，因为有脑梗死的致残风险，所以不但患者恐慌急于求治，有时临床医生也感到为难不知道如何处理？只有符合科学合理的诊疗才称之为规范诊疗，但目前要达到国内的诊疗同质化还需要走更长的路，这就需要我们医生要不断学习和总结，不断思索和提高。避免经验主义和不规范诊疗。总之，支架术不是症状性颅内动脉狭窄（sICAS）的首选治疗，强化药物是第一选择应该尽早应用。只有那些经过认真评估并严格筛选的sICAS患者才可以从介入的血管内治疗（球囊扩张术或支架置入术）中受益。

慢性颅内动脉闭塞的基本认识及治疗思路