射血分数低，到底能不能给麻醉？

术前访视或者外科请求会诊过程中，经常会碰到射血分数低的患者。一些外科医生会问：麻醉老师，病人射血分数低，来给看看能不能麻醉？我们麻醉医生有时也会疑惑，射血分数低于多少坚决不给麻醉？

射血分数是指啥？

我们都知道心脏每一次搏动包含收缩期和舒张期，收缩期是心脏将心室的血液泵出心脏输送到全身，而舒张期则是身体的血液回流到心室。

射血分数是指心脏每次收缩时心室泵出血液量占心室舒张末期容积的百分比，用来评估心脏收缩时把血液泵出的能力。

那是不是说心脏每次收缩时把心室内的血液全部泵出，射血分数是100%？

不是的，正常情况下，健康的心脏每次收缩也只能泵出心室二分之一到四分之三的血液。也就是说，正常的射血分数在50%-75%之间，静息状态下多数人在55%-65%之间，低于50%被认为射血分数减少。

左室射血分数用LVEF表示，男性<52%，女性<53%提示左心室收缩功能异常。LVEF40%-52%为轻度减低，30-40%为中度减低，<30%为重度减低。

此患者射血分数39%，拟行输尿管结石碎石手术，能不能进行麻醉？

一些情况下是这样的，射血分数低并不一定代表他的生活、精神状态差，比如扩张型心肌病的患者射血分数可能是30%，但他精神状态却很好，因为心脏收缩时左心腔泵出的血液量和正常人一样，也就是计算射血分数的公式中分子没有变，但是因为心腔扩大，导致舒张末期容积变大，分母变大了，所以射血分数减小。

尽管部分LVEF低的患者对生活质量影响不大，但大多数情况下LVEF越低，说明左心室受损越严重，其死亡风险也就越高。当患者的射血分数降低至40%以下时，一般可诊断为心衰；当LVEF小于35%时，患者发生心源性猝死的几率也会大大增加。

这种情况多数不是我们愿不愿意给麻醉的问题，而是家属对患者心脏情况的正确认识和对手术麻醉风险的充分理解。我们麻醉医生愿意接受这样的挑战，只不过需要家属的充分信任和孤注一掷的态度，能接受最坏的结果。如果家属说：俺们什么也不懂，你们看着办是。那我们就很为难。如果家属又说：这么个小手术，还有这么大的风险？那我们真麻不了。

术前评估中需要用到的几张表格

纽约心脏病协会心功能分级（NYHA 分级）

Goldman心脏风险指数评分

基于手术或者干预类型的心血管事件风险评估

ASA分级

麻醉方式的选择

椎管内麻醉可以降低心脏的前后负荷，是首选的麻醉方式。由于术前要适当控制前负荷，所以这类患者采用椎管内麻醉时会使前负荷进一步下降，更容易出现血压下降，这就要求我们尽量将麻醉平面应控制在T10以下，注意补充血容量，同时避免交感神经阻滞引起的剧烈循环波动。

根据手术需要，全身麻醉是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。

全身麻醉的重点在于维持心肌氧供需平衡，避免心动过速；维持合适的前后负荷，血压波动幅度维持基础值的±20%；维持Hb>90g/L；勤查血气分析，维持内环境稳定；注意保温；充分的镇痛，可合并神经阻滞，以减少应激反应。

麻醉诱导过程中为防止血压下降可给予小剂量多巴胺，麻醉维持可持续泵注多巴胺（3~10μg/kg/min），同时可复合泵注硝酸甘油扩张冠脉血管。

多巴胺和多巴酚丁胺是治疗低血压时首选的血管活性药物，可通过增加心肌收缩力和提高心率增加心排出量从而达到稳定循环的目的，而且小剂量应用对体循环血管阻力不会产生明显影响。麻黄碱具有一定的β受体激动作用，可考虑使用。去氧肾上腺素是以α受体兴奋为主的血管活性药物，升高体循环阻力，加重心脏后负荷，不推荐使用。心率增快时可应用β受体阻滞剂，如艾司洛尔，但应在血容量充足的基础上小剂量应用。出现严重心力衰竭时需要更强效的心血管活性药物，如肾上腺素和异丙肾上腺素。

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