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上周没抗住这波流感，中招了，好久没更新，补一个之前和同学讨论过的一个知识点！
背景及目的：研究复杂斑块(≥4毫米厚、溃疡或叠加的降主动脉斑块(DAo)及其在栓塞性卒中中的潜在作用。 方法：本研究前瞻性纳入94例经食管超声心动图显示主动脉斑块厚度为≥3 mm的连续急性脑卒中患者。MRI用于定位复杂斑块并测量主动脉内的时间分辨三维血流。三维可视化评价舒张期逆行血流是否与左锁骨下动脉、左颈总动脉或头臂干出口连接斑块位置。复杂的DAo斑块被认为是栓塞源，如果逆行血流到达主动脉上血管，该血管供应可见急性栓塞性视网膜或脑梗死的区域。 结果:只有心率降低与主动脉弓血流逆转增加相关(P＜0.02)。复杂DAo斑块逆行血流到达左侧锁骨下动脉55例(58.5%)，左侧颈总动脉23例(24.5%)，头臂干13例(13.8%)。根据常规诊断和升主动脉/主动脉弓的MRI检查，57例确定脑卒中病因，37例为不明原因卒中。57例确诊脑卒中患者中有19例(33.3%)发现了DAo斑块的潜在栓塞，37例不明原因脑卒中患者中有9例(24.3%)发现了DAo斑块。 结论:复杂DAo斑块的逆行血流在确定和隐源性卒中中都很常见，这可以解释所有脑区域的栓塞。这些发现表明复杂的DAo斑块应被视为卒中的新来源。 复杂主动脉斑块定义为≥4mm，溃疡或含有可移动血栓，被认为是卒中的主要来源。虽然它们在近端降主动脉(DAo)的发生率最高，但只有在严重主动脉瓣功能不全导致逆行血流和斑块破裂时栓塞的情况下，这些斑块才被认为是卒中的栓塞源。 然而，越来越多的证据表明，在动脉粥样硬化存在的情况下，DAo的舒张逆行血流可能是一种常见的现象，因此是卒中患者逆行栓塞的一种被忽视的机制。经食管超声心动图(TEE)显示血栓移动和多普勒血流曲线振荡间接证明血流逆转的存在。与TEE相比，流动敏感的4DMRI可以精确分析复杂DAo斑块部位的单个3D流动模式。此外，与tee相比，它可以更可靠地检测和表征主动脉斑块。8在这种情况下，复杂DAo斑块的逆行栓塞最近被描述为一种原理证明，并且构成了该队列中单个卒中患者后循环缺血的唯一可能来源。 由于本研究中MRI未完全覆盖舒张晚期逆行血流，我们假设其真实频率和到达所有主动脉上动脉的潜力仍然被低估。因此，在新招募和连续招募的患者队列中，我们应用了提供完整时间覆盖的MRI协议和可视化策略，将斑块位置与三维血流结合起来。这允许分析从DAo斑块到所有供脑动脉的潜在栓塞途径。系统地评估了这种机制在晚期主动脉粥样硬化急性卒中患者中的频率，并确定了或隐源性卒中病因。 材料与方法 研究人群 2008年6月19日至2009年3月24日期间，共有734例因急性视网膜/脑缺血而连续入院的未入选患者。如果常规诊断后中风病因不明，其中314人按照先前推荐的方法进行TEE检查。 由于已知的卒中病因、MRI与ECG触发因素不相容或两者兼有，心房颤动/颤振或症状性高级别ICA狭窄的患者被排除在外。172例患者符合急性视网膜/脑缺血纳入标准，年龄≥18岁，TEE中主动脉斑块厚度≥3mm。 32例患者拒绝参加，20例患者在3 t时有MRI禁忌症，14例患者因临床状况不稳定(n=2)、不完全依从性(n=4)、体重指数超过42 (n=2)、MRI前转移到其他诊所(n=4)或因严重背痛或感染性腹泻(n=2)而被排除。 其余106例患者中有12例在完成前中断MRI检查或MRI数据质量不足。因此，我们的前瞻性分析集中在剩余的94例患者。每位参与者都获得了书面知情同意书。该研究得到了当地伦理委员会的批准。 常规检查 根据美国国立卫生研究院卒中严重程度评分评估入院时心血管危险因素和卒中严重程度。88例(93.6%)行脑MRI检查。6例(6.4%)患者出院前未行脑MRI检查，仅行脑CT检查。41例(43.6%)行MRI、CT检查。84例(89.4%)患者行颅内磁共振血管造影;3例行CT或数字减影血管造影。所有94例患者均行颅内外动脉多普勒或二维超声、经胸超声心动图(TTE)、TEE、12导联心电图和动态心电图检查。1例持续性单眼视力丧失患者行眼底镜检查。 超声心动图 检查TTE和TEE由2名经验丰富的超声心动图医师使用2 ~ 4 MHz和5 ~ 7 MHz多平面探头(HDI 5000;飞利浦)。1名超声心动图医师对患者的人口统计学和诊断试验结果不知情，并对所有超声心动图录像进行离线检查，以了解斑块的位置和形态。主动脉病变的鉴定包括主动脉瓣功能不全的分级。 主动脉弓(AA)从头臂干(BCT)出口处延伸至左锁骨下动脉(LSA)。BCT近段和LSA出口远段分别定义为升主动脉和DAo。使用电子卡尺手动放大测量主动脉壁最大厚度。溃疡斑块表现为腔面凹陷，基底宽度和最大深度至少为2mm。 脑影像 脑成像一位仅能获得脑成像数据的神经放射学家根据先前研究的标准确定急性脑缺血或血管闭塞的存在、受影响的脑区域、中风模式、并计算颅内和椎基底动脉狭窄。 逆行栓塞最大逆行血流和复杂DAo斑块的位置评估如前所述。在视觉基础上，1名读者评估了位于DAo预定义的10mm切片上的复杂斑块的单个栓塞路径的存在，如图2所示。如果:(1)起源于复杂DAo斑块部位的逆行血流到达主动脉上大动脉的出口，则目前定义为逆行栓塞;(二)与急性缺血部位相匹配的;(3)在眼底镜或脑成像中可以清楚地记录梗死的栓塞模式。血流到达所有3条供脑动脉的患者，即使脑成像未见急性梗死或血管闭塞，也可判断存在逆行栓塞。
图1所示。A，对比增强血管造影显示在LSA出口远端8mm处有一个复杂斑块的位置(黄色条)。在二维t1和t2加权切片(B、C)中可以清楚地分辨出8mm厚的低密度动脉粥样硬化，TEE (D)也证实了这一点。从斑块位置的虚拟发射器平面(黄色箭头)产生的三维时间分辨粒子迹线显示，在早期(E、F)和舒张后期(D)，连接斑块和LSA并几乎到达左侧CCA出口的逆行血流。AAo为升主动脉; Dao，降主动脉。颜色编码表示绝对速度，单位为m/sec 结果 根据改进的TOAST分类，患者的特征和脑卒中亚型总结于表1和表2。所有患者在入院后6天内接受TEE和主动脉MRI检查。TEE和主动脉MRI之间的中位时间为3天。MRI扫描时间为64±16分钟(范围:37-120分钟) 表1：94例脑卒中患者的基线特征
逆行栓塞:斑块水平分析图2显示所有患者的97个复杂斑块沿DAo的预定义切片分布。此外，还给出了能够将斑块位置与LSA出口、左CCA或BCT连接起来的血流反转频率。例如，21个斑块中有19个(90.5%)到达LSA, 21个斑块中有10个(47.6%)到达CCA。血流逆转至BCT的可能性最小，但21个斑块中仍有5个(23.8%)出现血流逆转。逆行血流到达LSA、CCA甚至BCT的概率随着斑块位置离LSA的距离而稳步降低(比较I段与V段的血流逆转)。总结所有潜在的栓塞途径，逆行血流从65个(67.0%)到达LSA，从24个(24.7%)到达CCA，从14个(14.4%)复杂斑块到达BCT
图2。关于94例患者复杂降主动脉斑块(蓝条)和脑供血动脉逆行血流(箭头)数量的累积结果。斑块的位置和血流的来源被分成6个段，段间距离为10 mm。箭头表示直接可见的三维血流通道的数量，这些血流通道起源于I至VI切片的复杂斑块，并到达LSA(红色)、CCA(灰色)和头臂干(TBC，深蓝色)。 患者层面的分析 一些患者表现为多个复杂的DAo斑块。因此，对患者水平的潜在逆行栓塞分析(图3)与斑块水平的结果不同(图2)。55例(58.5%)、23例(24.5%)、13例(13.8%)患者将复杂的DAo动脉粥样硬化与LSA连接起来;图3)。综合考虑升主动脉/主动脉弓TEE、MRI等所有常规诊断结果，57例(60.6%)为确定脑卒中，37例(39.4%)为隐源性脑卒中。 在这两个亚组中，57例确诊卒中患者中有19例(33.3%)发现了上述机制(DAo斑块逆行栓塞)，37例隐源性卒中患者中有9例(24.3%)发现了上述机制。脑梗死累及后循环6例，左半球2例，右半球1例。 斑块和回流特征 71例患者MRI检测到的97个复杂DAo斑块(图2)位于LSA出口远端21.9 ~ 15.3 mm(范围0 ~ 72.7 mm);97例斑块中有67例(69.1%)位于前3cm, 71例患者中有30例在升主动脉/主动脉弓处也有复杂斑块。在本研究的94例患者中，MRI检测到的复杂斑块/血栓数量如下:升主动脉，13/0;主动脉弓，34/2;和Dao, 97/7 19例卒中病因及卒中机制确定的患者共出现20个复杂DAo斑块，斑块厚度为6.6 ~ 2.4 mm(范围4.2 ~ 14.0 mm)，其中3例合并血栓，1例溃疡。类似地，在9例隐源性卒中患者的11个复杂DAo斑块中，斑块厚度为5.0 ~ 1.2 mm(范围为4.1 ~ 8.0 mm)， 1个斑块有叠加血栓，1个斑块有溃疡。 近端DAo逆流到达LSA出口的平均距离为26.6 ~ 12.1 mm(范围0 ~ 50 mm)。只有心率降低与近端DAo逆行血流长度增加相关(r = 0.24;P?0.018)，而心血管危险因素、年龄、主动脉瓣功能不全或主动脉壁厚度没有影响。每分钟减少10次心跳增加逆行血流的OR为0.63 (95% CI, 0.42 - 0.93)。
图3。弥散加权颅骨MR成像。timerresolution三D粒子迹线显示从近端降主动脉复杂斑块(二维平面，黄色箭头)到供脑动脉出口(红色箭头)的潜在栓塞路径。流向LSA的血流逆转可能导致后循环(A)或CCA的中风(红色圆圈)，或头臂干可能导致左半球(B)或右半球(C)的中风。有可能逆行栓塞到特定主动脉上大动脉的患者的数量给出了绝对值，以及与94例患者相关的百分比。 讨论 （Windkessel效应：主动脉本身的弹性收缩扩张，维持第二泵）
主动脉斑块的最佳治疗方法尚未确定。这是正在进行的第一项前瞻性、随机、对照的主动脉弓相关脑危险试验的目的，该试验比较阿司匹林加氯吡格雷与华法林在主动脉高危斑块中的作用。然而，该试验和另外两项大型回顾性研究并未将动脉粥样硬化斑块视为卒中的来源。这一事实可能极大地限制了关于栓塞相关性和复杂主动脉粥样硬化的最佳医学治疗的结果。 我们的研究集中在连续的急性隐蔽性脑卒中患者和TEE主动脉壁厚度≥3mm。因此，我们不能排除一些复杂主动脉斑块的个体由于tee对主动脉弓的显示有限而被错误地排除。此外，18%的适合研究的患者拒绝参加，12%的患者有3-T MRI的禁忌症，这可能对我们的研究结果有偏倚。此外，未来需要对MRI方案进行改进，以实现强大的多对比磁共振成像，以最佳地评估斑块破裂的风险。 总结 总之，起源于DAo近端复杂斑块的逆行血流是频繁的，并且有可能导致所有脑区域的栓塞性卒中，这是我们所知的第一次。这些发现表明复杂的DAo斑块应被视为卒中的新来源。该机制在未选择患者中的真实发生率和临床相关性应在更大的卒中队列中进行评估。 后续meta分析
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