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今天的学习笔记是来自张静老师的讲课：卵巢肿瘤的术中冰冻诊断。本次分享第二部分：卵巢肿瘤术中冰冻低诊断的原因及对策。 卵巢肿瘤术中诊断的陷阱其实是针对以下几方面，交界性肿瘤，粘液性肿瘤以及恶性肿瘤的组织学分类的方面。 根据这些类型，我们在冰冻诊断中要时刻的问自己，我们看到这个肿瘤，它的病变性质是什么？良性恶性还是交界性？此外，组织学类型是什么？组织学类型非常重要，因为哪怕就是原发于卵巢的恶性肿瘤，临床的治疗方案也是有所不同的。第三个我们要时刻的问自己，这个肿瘤到底是原发还是转移的？
这是来自于山东大学齐鲁医院的一个关于卵巢交界性肿瘤的荟萃分析，他们也总结了自己医院的155例的交界性的肿瘤，汇集了13篇文献，中间包括了将近1600例的卵巢交界性肿瘤，他们得出了一个结论：在卵巢交界性肿瘤术中诊低诊断的一个原因，达到60%的是由于有局灶的癌，还有1/4是局灶微乳头结构，还有将近15%的病例是局灶的微浸润，导致我们冰冻低诊断或者术后诊断升级的主要原因就是因为冰冻诊断中间的我们的取材不足的问题。 病理海推荐
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另一篇文献来自于韩国。韩国多家中心汇总了1032例粘液性肿瘤术后的诊断升级，实际上就是术中低诊断的一个主要原因他们做了分析。对于这种粘液性肿瘤，如果它存在混合性的成分，肿瘤体积超过12cm，肿瘤是个多房囊性的同时有实性结构的时候，往往会导致我们术中诊断的一个低诊断问题。
因此，对于卵巢上皮性肿瘤的大体取材非常重要。我们在大体取材的观察中要有三个重要的参数，第一个是肿瘤的大小，第二个肿瘤是单发的/单侧的，还是双侧的？第三个肿瘤是囊性的，囊实性，还是实性？有没有实性结构非常重要。 以浆液性为例，一般来说，对于囊内的乳头，良性囊腺瘤的乳头可以在囊内出现，但是它往往比较稀疏，质质地比较韧。对于浆液性交界性肿瘤，它的乳头的数目非常多的，柔软，可以脆。而对于恶性，不管是囊内的还是实性的肿物，它们通常来说实性的区域会表现出质软肉样切面，呈异质性的改变，可以伴有出血和坏死。
因此在冰冻诊断中间，对于交界性上皮性肿瘤，我们在大体检查时，如果看到多房囊性的肿瘤，需要把所有的囊腔打开去仔细去检查这些囊腔内有没有实性的区域。在不同改变的区域，需要取材至少一张切片，重点取材实性区和乳头融合最显著的区域。 这时候我们需要警惕，除非是看到核分裂、看到了显著的核仁这种明确的细胞异型性，如果你仅仅凭借癌细胞核深染去做界定良恶性的肿瘤，它的标准是不可靠的，尤其是我们没有看到有浸润灶的时候，很有可能导致误诊。 第三，增加取样量，一定是跟我们的诊断准确率成正比的，但是因为冰冻具有时限性，在增加取样量的同时，也延长了我们冰冻诊断的时间，这也是我们为什么要精确把握取样量的一个原因。 还有一个，加强术中沟通是非常重要的。 还有一个建议，实际上对于所有的交界性肿瘤，我们都可以这样去诊断，尤其是当我们看到肿瘤中间有微乳头、有上皮内癌、有微浸润的时候，我们可以给临床诊断至少为交界性肿瘤，具体待石蜡检查后明确诊断，临床医生是完全理解的，他知道送一个20cm的肿瘤，我们冰冻绝对是取材不足的，所以他会等，而且他们自己也会通过术中的所见决定手术的方式。 |
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