【文献翻译】MRI发现肛瘘/脓毒症扩散的新解剖学途径及其临床意义

背景：在肛门括约肌复合体中，内括约肌和外括约肌之间的括约肌间隙是唯一公认的肛周脓肿的传播途径。然而，在MRI上还发现了另一个未被识别的空间，即“外括约肌间隙”，位于肛门外括约肌与其外侧筋膜之间，脓液可沿其扩散。括约肌间隙的脓肿很容易通过肛管括约肌间隙引流至提肛上间隙。相反，外括约肌间隙的脓肿很难经肛门引流至直肠周围，而更有可能成为经括约肌间隙脓肿/瘘管。

方法：对4年来因括约肌间脓肿而行手术治疗的肛瘘患者的磁共振资料进行分析。我们研究了坐骨直肠窝和/或肛提肌上间隙的扩散模式，以及经肛引流至直肠周围的适宜性。

结果：36例患者均采用经肛引流治疗括约肌间脓肿。20例患者在括约肌间隙有脓肿，容易引流至直肠。其中，6/20例向肛提肌上间隙延伸，只有1/20例扩散到坐骨直肠窝。16/36例患者脓肿位于括约肌外间隙，无法引流至直肠。在9/16例患者中，脓液扩散至坐骨直肠窝，但未发生任何患者肛提上扩散。

结论：除括约肌间隙外，MRI可能还发现了另一个未被识别的解剖间隙—括约肌外间隙，脓液可通过它在肛瘘或脓肿中扩散。

关键词：肛瘘，括约肌间，MRI，肛提肌，坐骨直肠窝，外括约肌

01

简介

复杂的肛瘘很难处理。大多数手术的成功率并不令人满意，因为这些瘘管的复发率非常高。一个多世纪以来积累的知识不足，对复杂瘘管的病理生理学和其高复发率的原因仍未完全了解。感染在括约肌间隙的播散，即内外括约肌之间的间隙，已经被知道了几十年。在过去的几年里，适当的根除括约肌间的感染已被证明可以提高复杂瘘管的手术成功率。然而，相对于已发现的，可能还存在着更多未被发现的括约肌间空间。

传统意义上，人们认为在括约肌复合体(内括约肌和外括约肌)中，只有一个潜在的空间可以使瘘管(感染)延伸。这是两个括约肌之间的空间(括约肌间隙)(图1)。在MRI上，所有括约肌复合体内的束，即直肠腔和坐骨直肠窝之间的束，都被假设在括约肌间隙(“影像学上的括约肌间隙”)，并被放射科医生标记为括约肌束/瘘管。

然而，最近高分辨率MRI的应用使复杂肛瘘及其与括约肌复合体的关系得以详细评估。这在几年前是不可能的。不同的肛瘘延伸模式及其在MRI上的详细评估表明，事实上在括约肌复合体中有两个空间，而不是一个。

似乎除了传统的括约肌间空间，在这个空间的外侧(外)还有一个空间，在外括约肌和它的外筋膜之间(在本文中称为“外括约肌间空间”)(图1)。因此，单一的“影像学括约肌间空间”可能包含两个空间，传统的括约肌间空间和新假设的外括约肌间空间(图1)，区分这两个空间。新的空间可能在瘘管延伸的病理生理学中发挥关键作用，并可能在该疾病的管理中具有重要意义。

图1

02

方法

在一项回顾性研究中，研究了4年治疗括约肌间脓肿患者的MRI扫描。一个由外科医生和放射科医生组成的小组评估了核磁共振扫描结果。特征分析包括是否可见外括约肌位于括约肌间脓肿/瘘管外侧，脓肿/瘘管延伸至坐骨直肠窝或肛提肛肌上间隙，是否可通过经肛路径将脓肿引流或打开至直肠。

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的，并得到印度河国际医院伦理委员会的批准，所有患者均获得知情同意。

03

结果

详细分析2016年9月至2020年8月间手术治疗的36例肛瘘患者的MRI(表1)。20/36例患者MRI扫描可见脓肿外(外侧)外括约肌(图2上面板，图3-5)。在这些患者中，脓肿可容易而有效地引流至肛管。在6/20例患者中，瘘口延伸至肛提肌上间隙，而只有1/20例患者中，脓肿扩散至坐骨直肠窝(表1)。

表1肛周脓肿分布及结果(n=36)

16/36例患者脓肿外括约肌不可见，脓肿外可见与坐骨直肠窝并列(图2，下侧，图6和7)。这些脓肿不能引流到肛管。在9/16例患者中，脓液已扩散到坐骨直肠窝。这些患者中均未出现肛提肌上扩散。

因此，当脓肿局限于括约肌间间隙时为Parks I型，当括约肌间脓肿扩散至提肛肌上间隙时为Parks III型。另一方面，括约肌外间隙的脓肿为Parks II型，因为这些脓肿在理论上是经括约肌瘘(因为它们已经突破了肛门外括约肌，尽管它们没有进入坐骨直肠窝)。

以上结果的解释

上面的结果强调了在括约肌复合体中有两个不同的空间，MRI上可以通过外括约肌的位置来区分这两个间隙。

-如果脓肿/瘘管外可见外括约肌，则脓肿位于括约肌间间隙(图2，上面板，图3-5)。

-如果在脓肿/瘘管外看不到外括约肌，且脓肿与坐骨直肠窝脂肪并置，则脓肿位于“外括约肌”间隙(在外括约肌之间)。(图2，下面板，图6和7)。

图2上面板:括约肌间隙脓肿(在脓肿外侧可见外括约肌)。下图:外括约肌间隙的脓肿(在脓肿外侧看不到外括约肌，脓肿与坐骨直肠窝脂肪并置)。

图3  3点至6点左侧括约肌间隙脓肿，(外括约肌位于脓肿外侧)。脓肿由黄色箭头表示。左面板:示意图。中图:MRI轴位切片T-2序列。右图:MRI轴向切片STIR (Short T-1Inversion Recovery)序列。

图4  4 - 6点左括约肌间隙脓肿。(外括约肌位于脓肿外侧)。脓肿由黄色箭头表示。左面板:示意图。中图:MRI轴位切片T-2序列。右图:MRI轴向切片STIR序列。

图5  9 - 6点右括约肌间间隙脓肿。(外括约肌位于脓肿外侧)。脓肿由黄色箭头表示。左面板:示意图。中图:MRI轴位切片T-2序列。右图:MRI轴向切片STIR序列。

图6  9 - 7点右括约肌外间隙脓肿。(脓肿外侧看不到外括约肌，脓肿与坐骨直肠窝脂肪相邻)。脓肿由黄色箭头表示。左面板:示意图。中图:MRI轴位切片T2序列。右图:MRI轴向切片STIR序列。

04

结论

除了传统的括约肌间隙外，还有另一种以前没有描述过的途径，脓液沿着这一途径扩散，导致瘘管延伸。这一新通路位于外括约肌和外(外侧)筋膜之间，并被命名为“外括约肌间隙”以区别于“括约肌间间隙”(图1)。虽然从影像学上看，这一假设空间位于括约肌复合体内，被认为是传统括约肌间间隙的一部分，但它实际上位于其外部(外侧)(图1)。

这个未被识别的空间的识别可能有助于解开复杂肛瘘的病理生理学相关的关键“困惑”。无论是诊断方式，MRI和经肛门超声(TRUS)，是相当有效的评估肛周脓肿和瘘管。

然而，MRI比TRUS有一些优势。MRI的主要优点是对于深部瘘管，如肛提肌上瘘管或括约肌上瘘管，其分辨率优于TRUS。其次，与TRUS不同，MRI不依赖操作者。与TRUS不同，核磁共振成像可以由任何放射科医生或外科医生独立评估。因此，MRI被认为是评价肛周瘘管和脓肿的金标准。

腺源性瘘管已知起源于肛门腺体，延伸至括约肌间隙。然而，决定脓肿/瘘管进一步从括约肌间隙延伸到经括约肌间隙或肛提肌上间隙的因素尚不清楚。这一脓液扩散途径的确定有助于确定哪些脓肿/瘘管更容易成为经括约肌瘘，哪些脓肿可能扩散到肛提肌上间隙。

新事物的意义(“外侧-括约肌间隙”)瘘管延伸病理生理学中的间隙

研究脓肿/瘘管的扩散路径—传统的括约肌间间隙与肛提肌上间隙直接相连(图8)。因此，任何脓肿/括约肌间隙内的瘘管将扩散至肛提肌上间隙(图8)。另一方面，“外括约肌间隙”与坐骨直肠窝并置。任何位于“外括约肌间隙”的脓肿/瘘管都有使坐骨直肠窝隆起或破入的倾向，但不太可能扩散到肛提肌上间隙，因为在“外括约肌间隙”和提肛上间隙之间存在一个完整的外括约肌(图9)。

图7  2点至10点，以括约肌外间隙为主的马蹄形脓肿。(脓肿外侧看不到外括约肌，脓肿与坐骨直肠窝脂肪相邻)。脓肿由黄色箭头表示。左面板:原理图。中图:MRI轴位切片T2序列。右图:MRI轴向切片STIR序列。

图8 显示括约肌间隙脓肿/瘘管及其向肛提肌上间隙蔓延的倾向的示意图。

图9 图示外括约肌间隙的脓肿/瘘管及其向坐骨直肠窝扩散的倾向。

新描述的意义(“外括约肌间隙”)解剖空间在临床中的应用

易于从直肠内引流脓肿(经肛途径)-常规括约肌间的脓肿由于只有内括约肌将其与直肠腔隔开(图8)。另一方面，由于脓肿与直肠腔之间同时存在两个括约肌(内括约肌和外括约肌)，“外括约肌间隙”的脓肿很难从括约肌外引流到直肠内(图8)。

外括约肌间隙脓肿经坐骨直肠窝外引流，外括约肌间隙内瘘管经TROPIS(经肛内括约肌间隙术)处理。TROPIS是LIFT(括约肌间束结扎术)的一种改良，它将括约肌间束打开进入肛管，使其达到愈合目的。

坐骨肛管或坐骨直肠脓肿不应引流到肛管，因为这将有损伤肛门外括约肌(EAS)的风险。然而，将肛提肌上脓肿引流至肛管是首选的方法，因为它只需要切开肛门内括约肌(IAS)，从而防止对肛门外括约肌的损伤。通过坐骨窝引流肛提肌上脓肿有损伤EAS的风险，也有形成括约肌上瘘的风险。

在MRI上，由于脓肿/瘘管和括约肌都在这个序列中可见，因此在轴向切面T2序列中最能评估括约肌及其与脓肿的关系(图2-7)。在轴向切面T-1序列上，脓肿/瘘管未清晰可见(图2-7)。另一方面，脓肿在轴向切面STIR (Short T-1Inversion Recover)序列上明显(高信号)但括约肌不清楚(图2-7)。

 这些初步的数据和基于它的观察强烈地表明存在一个额外的空间在肛门括约肌复合体(在外括约肌和它的外筋膜之间)。这个未被认识的间隙，即“外括约肌”间隙，可能是脓肿/瘘管从内括约肌扩散到坐骨直肠窝的重要途径，并使括约肌间瘘转变为经括约肌瘘。

瘘管通常起源于肛腺，大多位于齿状线水平的括约肌间隙。从起源的角度来看，一种可能是瘘管可以在内外括约肌间隙向上蔓延并进入肛提肌上间隙(图8)。第二种可能是瘘管穿过肛门外括约肌(EAS)。经过EAS后，脓液可以停留在外括约肌外筋膜和肛门外括约肌之间(图9)，也可以通过肛门外括约肌外筋膜破入坐骨直肠间隙，形成经括约肌瘘。

从技术上讲，外括约肌间隙的瘘管也是经括约肌瘘管，但它不进入坐骨直肠窝。外括约肌间隙内的瘘口也可沿耻骨直肠肌下外侧缘和肛提肌向外扩散，到达坐骨直肠窝顶部。因此，肛瘘并非起源于括约肌外间隙，而是可在此间隙内扩散(图2、6、7和9)。

目前，影像医生报告外括约肌间隙的瘘管为括约肌间瘘管，因为这些瘘管不进入坐骨直肠窝。再一次的研究证实了这个新空间(外括约肌空间);那么，在核磁共振报告中报告这个空间的瘘管就会成为一种标准做法。

05

总结

以往，在肛门括约肌复合体中，只有一个空间可以通过瘘管/脓肿扩散被认为是临床相关的。这是括约肌间的空间，位于内括约肌和外括约肌之间。

影像学上，所有在括约肌复合体(坐骨直肠窝和直肠腔之间)的束被认为是括约肌间瘘管。然而，在外括约肌和外括约肌外筋膜(外括约肌间隙)之间似乎有一个明显的尚未被认识的解剖空间。

这个以前没有描述的通路不同于括约肌间隙;它可能在瘘管/脓肿传播中发挥了关键作用，并可能在肛瘘的管理中具有重要的意义。

致谢  作者：Pankaj Garg等