详述：寰枢椎骨折治疗进展

KEYPOINT

1.介绍寰椎骨折、齿状突骨折和Hangman骨折的分型、治疗策略选择。

2.介绍AOSpine上颈椎骨折分型。

   寰枢椎存在独特的解剖和功能结构，表现出不一样的力学特征和损伤特点。常见的寰枢椎骨折为寰椎骨折、齿状突骨折和Hangman骨折。寰椎骨折和齿状突骨折随着老龄化的进展呈现出新的特征。随着对疾病认识的深入、手术技术的变化和内固定的进展，寰枢椎骨折的治疗方式发生着显著变化。近年AO Spine对上颈椎骨折做了新分型。本文就寰枢椎骨折的治疗进展，结合近年来的文献和新的分型，做一详细综述。

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影像学评估

    一旦怀疑患者可能存在寰枢椎骨折，均应进行影像学检查。颈椎张口位和侧位X线片是常用的筛查方法，可以观察到颈椎序列、侧块、齿状突、枢椎体等结构。然而，矢状面和冠状重建的高分辨率CT扫描在寰枢椎骨折的诊断和治疗中起到越来越重要的作用，逐渐成为取代X线的首选检查，对骨质损伤具有非常高的灵敏度[1]。在损伤早期，往往不进行颈椎屈伸位片的检查，可能会增加脊髓损伤的风险。MRI检查有助于评估脊髓或韧带损伤，尤其存在神经功能障碍时。准确评估寰枢椎稳定性是非常重要的，但这并不容易。在矢状面上，寰齿前间隙（AADI）>3mm或寰齿后间隙（PADI）<13mm提示横韧带断裂或寰枢椎不稳定。但在外伤早期不建议进行屈伸位X线检查，其它检查往往不能准确显示出寰齿前间隙的变化。在冠状面上，Spence则常被用来评估横韧带损伤情况，即在张口位X线片或CT冠状面重建上，寰椎侧块相对于枢椎侧块外移（LMD）超过6.9mm，提示横韧带断裂[2]。在轴位上，有学者认为C1和C2之间旋转移位>45°，提示寰枢椎不稳定，需要寰枢融合手术[3]。

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寰椎骨折

    寰椎骨折占颈椎骨折的10.6%[4]。Fiedler等回顾了2008年-2018年期间189例寰椎骨折患者，结果显示平均年龄为72岁，男性占57.1%，低能量损伤占59.8%[5]。随着老龄化进展，低能量损伤的高龄患者已经成为寰椎骨折的主要人群。寰椎骨折可单独出现，亦可是复杂寰枢椎骨折的一部分。约2/3寰椎骨折合并颅脑或其它部位脊柱损伤，完善的检查有助于避免漏诊和误诊。关于寰椎骨折的分型，Jefferson分型将损伤机制与骨折类型联系起来。Dickman分型侧重于横韧带的完整性和侧块的移位程度，Gehweiler分型整合了之前分型的优点，成为最常用的分型[6]。Gehweiler I型是寰椎前弓的骨折，主要是颈长肌过度伸展牵拉所致，2条骨折线在颈长肌附着处，为撕脱性骨折。I型骨折是稳定骨折，可采用保守治疗。Gehweiler II型是寰椎后弓的骨折，主要是枕骨对后弓的挤压所致，2条骨折线在后弓最薄弱点。II型骨折是稳定骨折，可采用保守治疗。Gehweiler III型是寰椎累及前弓和后弓的骨折，是最常见类型。若骨折移位不明显，不伴横韧带损伤，为IIIA型，是稳定性骨折，可采取保守治疗。若骨折移位明显，伴横韧带损伤，为IIIB型，是不稳定性骨折，需手术治疗，常采用寰枢椎固定融合术[7]。Gehweiler IV型是寰椎侧块关节的骨折，不影响寰椎前后弓的完整性，主要是轴向压缩所致。因骨折累及寰枕关节或寰枢关节，常导致明显的颈部疼痛。无侧块关节脱位，可行保守治疗，期间若骨折移位加重或疼痛无明显改善，应考虑行手术治疗。存在侧块关节明显脱位的患者，应考虑halo架制动或手术治疗。Gehweiler V型是寰椎横突区域的骨折。通常是直接暴力导致，对寰椎稳定性无影响。

　　影响寰椎骨折治疗策略最重要的因素是横韧带损伤情况。目前常通过四个指标评估：（1）LMD>6.9mm；（2）ADI>3mm；（3）CT见韧带附着点撕脱骨折；（4）MRI显示横韧带断裂。通过CT或MRI评估横韧带断裂，具有很大的主观性，尤其评估横韧带是否完全断裂。Spence准则常被用于评估横韧带完整性[8]。近几年关于Spence准则的质疑越来越多[9-12]。Radcliff等[9]在CT上测量18例寰椎骨折患者的LMD，认为LMD与横韧带完整性无相关性。Shatsky等[12]回顾12例寰椎骨折患者，平均LMD为7.1mm，均采用C1单椎固定，平均随访17个月，未发现寰枢椎不稳或脱位情况发生。Liu等[11]报告LMD<6.9mm在排除横韧带损伤或预测非手术治疗的寰椎骨折的临床结果方面不准确，而LMD>6.9mm准确地确定了横韧带损伤，但又不能确定寰枢椎稳定性。Lin等[13]报道了一种新的测量方法：C1侧块最大宽度与C2侧块最大宽度的比值，结果显示C1:C2比值>1.10对预测横韧带损伤的敏感性为80%，C1:C2比率>1.12的特异性为100%，C1:C2比值≥1.15均经MRI或CT证实横韧带断裂，认为这是一种准确的预测横韧带完整性的方法。高坤等[14]通过术中提拉下透视的方法评估横韧带是否断裂：术中置入单轴寰椎侧块螺钉并安装连接棒进行寰椎骨折复位。布巾钳卡住枢椎棘突，向后提拉枢椎的同时透视颈椎侧位片，观察寰齿前间隙，若ADI<3mm,寰椎单椎固定即可；若ADI>3mm,改行寰枢椎固定融合术。对23例寰椎骨折采用上述方式验证后行寰椎单椎固定，术后1年随访均未见寰枢椎不稳或脱位，可见寰椎单椎固定后提拉评估ADI的方法具有很好的可靠性。对于不伴横韧带损伤的寰椎前后弓骨折，单独固定寰椎将最大限度保留颈椎的运动功能，复位寰椎前弓骨折并最终获得骨性愈合，重新恢复寰椎的完整性和上颈椎的稳定性。既可以选择后路单椎体固定[15]，亦前路经口小钛板复位固定。Tu等[16]报道来22例接受经口小钛板固定治疗寰椎骨折患者，均实现骨性融合。然而，3例患者存在横韧带断裂，在术后3个月出现了寰枢椎脱位。对于考虑横韧带断裂的寰椎骨折，可行后路寰枢固定融合术[7]。

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齿状突骨折

    齿状突骨折占颈椎骨折的15%-20%，是老年人最常见的颈部骨折[17]。近年来齿状突骨折的发病率呈增长趋势。Honda等[18]总结了国家数据库中2010年到2017年的3167例齿状突骨折患者的临床特点和治疗结果。结果显示绝大多数齿状突骨折为老年人，平均年龄70岁，35%患者年龄超过80岁。这一结果和Charles等[19]报道的71%（144/204）患者年龄超过70岁相一致。致伤原因大多是低能量损伤，如跌倒等，这一结果和之前文献报道是一致的。患者住院期间总体死亡率为4.3%（136/3167），其中手术治疗为3.0%，保守治疗为4.6%，80岁以上患者总体死亡率为6.9%（77/1124）。Kukreja等[20]报道的80岁以上患者手术治疗和非手术治疗住院期间死亡率分别为5.1%和6.7%。Dhall等[21]报道患者住院期间死亡率12.5%，其中手术治疗为10.3%，保守治疗为13.0%。Kurucan等[22]报道患者死亡率随着年龄增长而增加，40-59岁、60-79岁和80岁以上患者住院期间并发症发生率为18%、40%和52%，死亡率分别为1%、5%和14%。Schoenfield等[23]发现65岁以上患者非手术治疗组死亡率随年龄增加而增加，手术治疗对高龄患者起到保护作用。患者死亡原因主要是呼吸系统并发症。注重治疗期间呼吸系统的治疗和呼吸相关并发症的预防，是降低死亡率的关键。

　　Anderson和D'AJonzo将齿状突骨折分为3型：I型为横韧带上方、齿状突尖部骨折，属稳定骨折。II型为齿状突基底部骨折，属不稳定骨折。III型为累及椎体的齿状突基底部骨折。对于I型和III型齿状突骨折多主张保守治疗，而发病率最高的II型齿状突骨折的治疗方式，尚不明确，尤其老年II型齿突骨折。Grauer等[24]将II型齿状突骨折分为3个亚型：IIA为没有移位或碎骨块的横行骨折；IIB为横向移位或前上后下骨折线；IIC为粉碎性骨折或前下后上骨折线。Honda等[18]报道不同的治疗方式，前路手术（n=129）、后路手术（n=556）、halo架制动（n=728）和其它外固定（n=1748），对患者死亡率无明显影响。McIlroy等[25]报道了一组65岁以上II型齿状突骨折患者保守治疗的临床结果。患者骨折时平均年龄84岁，采用硬质颈托外固定，没有采用Halo架固定。125例患者中36例（29%）显示骨性愈合，89例（71%）出现骨不连，其中33例（40%）出现放射性不稳定，可见保守治疗骨不愈合较高，但随访期间无脊髓受压等神经症状出现。作者认为硬质颈托固定可降低患者疼痛，促进纤维性愈合，老年II型齿状突骨折可行保守治疗。Wilson等[26]报道了相似的结果，88例II型齿状突患者中10%接受手术治疗，90%接受保守治疗。作者认为无明显移位或脊髓损伤的II型齿状突骨折，保守治疗可实现纤维连接，能够提供足够的稳定性。Lukins等[27]报道141例II型齿状突骨折，其中39例接受手术治疗（平均年龄79.9岁），102例接受非手术治疗（平均年龄83.7岁）。手术组患者年龄较轻，骨折明显成角（大于15度）比例更高（74.4%VS 43.1%）、骨折移位（大于2mm）比例亦更高（73.4%VS 31.4%）。随访12月，两组患者死亡率无统计学差异。高龄患者手术治疗并不增加死亡率。Pommier等[28]报道了相似的临床结果，对30篇文献的2463例患者进行分析，认为手术能降低死亡率、不愈合率，高龄II型齿状突骨折可行手术治疗。骨折明显成角和移位的患者，建议进行手术治疗，以降低骨不愈合率。结合内科情况综合分析后个性化制定治疗策略，为患者选择合适的治疗方式。

　　手术治疗II型齿状突骨折的术式有前路齿状突螺钉固定术或后路寰枢椎固定术。前路齿状突螺钉固定适用于新鲜IIB型骨折。Shousha等[29]报道了133例IIB型齿状突骨折的患者，其中47例采用前路齿状突螺钉固定术，86例采用后路寰枢椎固定术。结果显示前路手术时间较后路明显较短（64.5min VS 116min），出血量较少（79ml VS 379ml），但骨不愈合率（25.5%VS 3.5%）和翻修手术率（23.4%VS 10.47%）发生率较高，认为患者高龄、病程长（损伤至手术时间间隔大于1周）、骨折分离>4mm，是前路齿状突螺钉固定产生骨折不愈合的高危因素，建议后路寰枢椎固定，以取得更好的临床结果。Honda等[18]报道前路手术患者平均年龄65岁，后路手术患者平均年龄70岁，与上述结果相一致。

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Hangman骨折

Hangman骨折占颈椎骨折的4%-7%，占枢椎骨折的15%-20%，平均年龄38岁[30]。常用的分型是Levine-Edwards分型：I型为C2移位<3.5mm,无成角；II型为C2移位>3.5mm，C2-3成角>11度；IIa型为C2移位<3.5mm，成角>11度；III型为明显移位和成角，伴小关节脱位。Starr等[31]将骨折线累及枢椎后壁而非峡部的Hangman骨折称为“不典型Hangman骨折”。常见的不典型Hangman骨折是骨折线穿过C2椎体后侧皮质，CT轴位可见椎管“皮质环”破裂。这种不典型Hangman骨折可出现在枢椎一侧，另一侧是经典峡部骨折，也可出现在枢椎两侧。Murphy等[30]对25篇文献的538例患者进行分析，其中I型46例（8.4%），II型228例（41.6%），IIa型89例（16.2%），III型35例（6.4%），150例（27.4%）未按骨折类型分类。131例（24%）采取保守治疗，其中86例（15.7%）采用halo架，45例（8.2%）采用头颈胸支具和硬质颈托。417例（76%）采取手术治疗，其中200例（36.5%）采用ACDF，193例（35.2%）采用后路手术，24例（4.4%）采用前后联合手术。I型为稳定性骨折，推荐保守治疗。Prost等[32]报道I型Hangman骨折接受外固定保守治疗，100%实现骨性融合。II型、IIa型和III型Hangman骨折保守治疗的骨性融合率分别为60%、43%、<40%。Niemeier等[33]报道63例接受保守治疗的患者临床结果。患者纳入标准为移位<5mm和C2-3成角<15度的Hangman骨折，48例采用硬质颈托，15例采用halo架，中位随访时间为14月。所有患者均实现了骨性愈合，没有出现骨折移位或成角加重，没有出现迟发性神经功能障碍或延迟手术干预的情况。作者认为halo架并不比硬质颈托保守治疗结果更好，而halo架存在钉孔感染、患者心理恐惧等问题。

　　不稳定II型、IIa型和III型Hangman骨折需要手术治疗，主要包括：前路手术、后路C2螺钉、后路固定融合、前后联合手术。前路手术通过Smith-Robinson入路进行C2-3椎间固定融合，而非直接固定骨折断端，主要适应证为II型和IIa型Hangman骨折。前路手术不仅能够提供早期良好的稳定性，而且可以实现较高的融合率，防止迟发性椎间盘突出造成的颈脊髓病，是最常用的手术方式。Ying等[34]报道使用标准ACDF治疗38例不稳定Hangman骨折，均取得骨性融合，颈部疼痛均得到缓和。Seo等[35]对5例严重移位成角（移位>70%,成角>30度）II型Hangman骨折患者进行ACDF治疗，结果显示复位率为92.3%，均实现满意的临床结果和影像学结果，拓展了前路手术的适应证。单纯C2拉力螺钉固定是单一椎体的固定，被认为最接近正常的解剖结构，保留了颈椎的活动度。Taller等[36]采用C2拉力螺钉治疗10例Hangman骨折，均实现骨折愈合，没有骨不连、C2/3不稳或内固定失败。ElMiligui等[37]报道采用C2拉力螺钉治疗的11例II型Hangman骨折，均取得良好的结果。但是，C2拉力螺钉不能解决C2-3椎间盘损伤和不稳定。因而，C2拉力螺钉适用于I型骨折和椎间盘完整、骨折移位轻微的IIa型骨折患者。然而此类骨折大多可以通过保守治疗实现骨折融合。Prost等[32]认为单纯C2拉力螺钉固定几乎没有合适的手术指证。同时，C2椎板在骨折时处于“悬浮”状态，置钉困难较大，易造成椎动脉或脊髓的损伤。另一种后路常用手术方式是C1-3固定，可以提供颈椎牢靠的稳定性。然而该术式延长了一个固定节段，明显限制了颈椎活动。近年来，越来越多的学者通过后路C2-3固定来治疗不稳定Hangman骨折[38]。Jeong等[39]报道通过C2-3固定治疗13例不稳定Hangman骨折，其中5例IIa型和8例III型，终末随访是均实现骨性融合，临床结果满意。Wang等[40]采用C2拉力螺钉和C3椎弓根螺钉治疗21例不稳定Hangman骨折，C2/3成角从12.6°降至3.2°，骨折位移从4.8 mm降低到0.4 mm，最终随访无复位丢失，均实现了骨性融合。Salunke等[41]在9例C2-3固定的病例中发现3例随访期间出现C3-4局部后凸畸形。因此如果发现C3-4存在损伤的迹象，应向下延长固定，以减少年轻患者局部后凸的发生。

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AOSpine上颈椎骨折分型

    2019年AOSpine进行了新的上颈椎骨折分型的可靠性评估[42]。2022年Vaccaro等[43]发表了新的上颈椎骨折分型，并从多个角度对分型的准确率和可靠性进行了验证。Vaccaro指出目前上颈椎骨折相关分型的不足：寰椎骨折的Gehweiler分型和齿状突骨折的Anderson和D'AJonzo分型只是基于解剖学的分型，不能清晰的显示损伤的严重程度、手术紧急程度和患者预后；Hangman骨折的Levine-Edwards分型侧重于损伤和骨折移位的机制，但缺乏对C2-3椎间盘韧带复合体的评估，亦缺乏对不典型Hangman骨折的评估。针对上述不足，AO Spine按照AO脊柱骨折分型的理念，根据上颈椎的解剖部位分为：I型为枕骨髁和寰枕关节，II型为寰椎和C1-2关节，III型为枢椎和C2-3关节。每型又分为3个亚型：A型为单纯骨组织损伤，B型为韧带和张力带损伤，C型为骨折脱位。A型是稳定性损伤，通常适合非手术治疗。IA型是单纯枕骨髁骨折，无枕颈脱位；IIA型是寰椎骨折，无横韧带损伤；IIIA型是枢椎骨折，无椎间盘或韧带损伤。B型为潜在不稳定性损伤，可行手术治疗或非手术治疗。IB型为枕颈交界区无移位的韧带损伤；IIB型为横韧带损伤的寰椎骨折；IIIB型为经椎间盘的张力带损伤，伴或不伴后纵韧带断裂和成角畸形，通常由屈曲/牵张导致。C型是不稳定型损伤，往往需要手术治疗。IC型为寰枕关节分离或脱位；IIC型为创伤性寰枢椎脱位，IIIC型为C2-3滑脱或移位。只有通过关节或椎间盘的损伤造成分离或成角才构成C型损伤。这需要与单纯骨组织损伤造成移位的A型损伤相区别，如移位的齿状突骨折。亚型的描述强调了分类属，从A到C稳定性逐渐降低，手术适应证逐渐增强。

　　和其它AO Spine骨折分型一样，上颈椎骨折分型也加入了临床修正和神经状况。M1为齿状突腰部骨折，即II型齿状突骨折。M2为横韧带损伤或寰椎侧块较枢椎外移>6.9mm。M3为患者内科情况，如年龄、并发症、吸烟和相关病史。M4为椎动脉情况。神经状况是脊柱骨折患者进行治疗决策的重要因素。N0为神经功能正常，N1为短暂神经功能障碍，N2为有症状或体征的神经根性损伤，N3为不完全性脊髓损伤，是临床最紧迫的一种情况，N4为完全性脊髓损伤，NX为无法检查，“+”表示脊髓持续受到压迫。Lambrechts等[44]对AO Spine上颈椎骨折分型准确率和信度进行了验证。早期结果表明分型准确率为82.7%，观察者间和观察者内信度均较高。AO Spine的上颈椎骨折分型与其颈椎骨折分型类似，简单明了，较易掌握，提高了分型的可靠性和重复性。

综上所述，上颈椎骨折由于人口老龄化，低能量损伤逐渐增多，如何把握手术与非手术治疗的适应症，选择合适的治疗方式，是对脊柱外科医生的挑战。寰椎骨折的单椎固定，齿状突骨折和hangman骨折的非融合后路固定，都是最大限度保留生理功能的努力尝试。AO Spine上颈椎骨折的分型将原来较为庞杂的分型统一到一个体系中，且考虑到了椎动脉、神经功能状态等关键因素，将对规范诊疗起到推动作用。

审稿：王庆德

供稿：毛克政

编辑：张振辉

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