三焦辨证是在三焦理论指导下，对温热病的病理变化进行分类。《温病条辨》云:“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包,上焦病不治则传中焦,胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”
1.上焦病证候 《灵枢·营卫生会》云:“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行……上焦如雾。”上焦在膈以上,连通咽喉和腠理，肺为太阴，故上焦病主要是肺系病变。《温病条辨》云:“凡病温者，始于上焦,在手太阴。”温热毒邪犯肺卫,以发热、头痛、口渴、咳嗽、咽喉痛为辨证要点。湿热犯上焦肺卫,以发热或恶寒发热、身热不扬、头重如裹、肢体困重、胸闷为辨证要点。邪毒蕴结以肺热为主，以身热汗出、口渴、咳嗽气喘等为辨证要点。肺输布失职则津液停滞，热炼津为痰,痰热胶结则发热、咳嗽气喘、痰多、喉间痰鸣。心肺同居胸中而以脉相连,毒热横逆从肺传心则营血受损、气血两燔、心神被扰，辨证以高热壮热、咯血、口渴、舌红绛、神昏谵语或昏愦不语、舌謇、肌肤斑疹、舌红绛等为要点。2.中焦病证候 手太阴肺脉起于中焦循胃口,手阳明大肠脉络肺,足阳明胃脉循喉咙,足太阴脾脉挟咽散舌下而支者注心中,手太阳小肠之脉络心循咽，中焦在脐上膈下，胃上接肺系咽喉，下连肠道，故上焦病不愈则下传中焦。《素问·五脏别论》云:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏……六腑者,传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者,水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”脾与胃以膜相连，胃与小肠相连,大肠上接小肠,肠道传化物赖脾胃升降为之助，故中焦以脾胃为核心，《温病条辨》称中焦病为阳明温病和足太阴病。阳明主燥,邪毒蕴结阳明则从燥化产生里热燥实的病理变化。热伤津液，熏蒸于外则发热恶热、面目红赤、汗出口渴、气粗、脉浮洪等，腑气不通则大便秘结、小便不畅。《温病条辨》云:“面目俱赤，语声重浊,呼吸俱粗，大便闭,小便涩，舌苔老黄，其则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦,阳明温病也。”外感湿邪，湿蕴化热或湿热毒邪犯及中焦则中焦湿热壅盛,表现为身热、有汗不解、午后热盛、胸脘痞闷、恶心欲吐、身重肢倦、苔腻、脉濡等。太阴主湿,邪毒蕴结太阴从湿化或寒湿毒邪犯中焦则湿盛。湿困中焦则脾胃运化升降失常，表现为腹胀满、胸脘痞闷、恶心欲吐、便溏或腹泻、头身困重、肌肤浮肿。《温病条辨》云:“足太阴寒湿，腹胀,小便不利,大便溏而不爽。”胆附于胁下之肝，肝之余气溢于胆而为胆汁，胆汁泄于胃肠以资水谷腐熟运化。邪毒从中焦脾胃窜肝胆则致肝胆病变,表现寒热往来如疟、目黄、口苦，《伤寒论》将目黄归于太阴阳明病,《温病条辨》将寒热往来为主的疟列为中焦病。脾胃肠道受损，升降失常，清浊不分，气血失和，则产生痰饮、下痢、霍乱诸证。气机郁闭，阴阳不相交接则产生厥证。3.下焦病证候 《灵枢·营卫生会》云:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者，常并居于胃中，成糟粕,而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉……下焦如渎。”下焦在脐下腹部,肾为少阴而合膀胱，故《温病条辨》称下焦温病为少阴温病。肾为水脏，主藏精，为元阴元阳之本,内寄相火。心为少阴而属火，主血脉。水为阴，火为阳，水火互济则上下阴阳匀平,故下焦病以阴阳失调为主。邪热久羁则肾阴耗损，导致心肾不交，虚火炎上,表现为身热颧红、口燥咽干等。寒湿久羁则损伤阳气,表现为神倦肢厥。严重者阴阳离决而发生厥脱。肝为风木之脏，赖肾水以滋养。肾阴被耗则水不涵木而虚风内动，表现为手足蠕动或痉挛等。从三焦部位而言，肝不居下焦,但肝肾阴虚、虚风内动多见于温病末期，故《温病条辨》将其列入下焦病。心肾均属少阴，同类通气，同气相求。肾藏精，心主血，精血同源互济。《素问·五脏生成论》云:“心之合脉也,其荣色也,其主肾也。”《温热经纬》云:“脉者源于肾而主于心。”下焦肾病常累及心,表现为心烦心悸、脉涩或结代、心中震震、舌强神昏。膀胱为州都之官，贮藏水液。邪毒入膀胱而与水合，气化失职则表现为小便不利、渴不多饮，小腹硬满、苔腻。我们认为三种辨证模式都是在《内经》理论指导下构建的。按阴阳分类法，外为阳,内为阴;上为阳，下为阴;表为阳,里为阴;脏为阴,腑为阳;皮毛、肌表、口鼻属阳，脏腑属阴;气为阳，营血津液为阴;上焦心肺属阳,中焦脾胃、下焦肝肾属阴;风雨寒暑燥热为阳邪，饮食居处、阴阳喜怒(房劳、情志)为阴邪。外邪之中风暑火(热)燥为阳邪，寒湿(清湿)为阴邪。阳邪致病先伤阳位,阴邪致病先犯阴位,《灵枢·百病始生》云:“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑,清湿喜怒,喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下,三部之气所伤异类。”外邪从皮毛和口鼻官窍入则首犯阳位及肺，犯肺则咳喘,故《伤寒论》以“恶风无汗而喘”的太阳病为病之始，叶天士以“首先犯肺”为温病之始,《温病条辨》以上焦手太阴病为温病之始。《素问》云“皮者，脉之部也。邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也”(《皮部》),“病久而不去者，内舍于其合也”(《痹论》)。内舍其合是指内舍与皮毛肌腠、口鼻、骨骼肢节对应的脏腑，因受损脏腑不同则表现各异。《伤寒论》以太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴概括，温病家以卫气营血、三焦概括，皆是对脏腑阴阳气血病变的抽象性系统概括，故《伤寒论》有“热结膀胱”“热在下焦”“热入血室”“胃家实”“胃中燥”“脾约”“胃中冷”“胃中虚冷”“蓄血”“属上焦”“脏有寒”“胃气弱”“脾家实”“下焦虚有寒”“热在膀胱”等论述。《温热论》云:“肺主气属卫,心主血属营”“气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也”“三焦不得从外解，必致成里结……在阳明胃与肠也”,并有“胃燥气伤”“肺液伤”“脾湿盛”“脾胃湿热”“肾气竭”“心胃火燔”“湿热伤肺”等。《温病条辨》云“四时温病，多似伤寒……《伤寒论》中分营分卫，言阴言阳，以外感初起，必由卫而营，由阳而阴。足太阳如人家大门，由外以统内,主营卫阴阳;手太阴为华盖,三才之天,由上以统下,亦由外以包内，亦主营卫阴阳,故大略相同也”“上焦之血,责之肺气,或心气;中焦之血,责之胃气,或脾气;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气”。三焦辨证是以三焦与三阴三阳定病位和卫气营血定深浅层次的辨证体系，称中焦病是阳明温病、足太阴病，下焦病是少阴病，故《温病条辨》云:“《伤寒论》六经由表入里,由浅及深,须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深,须竖看……学者诚能合二书而细心体察,自无难识之证。”三种辨证模式虽形式不同,但都以脏腑经络、表里、阴阳、气血、寒热、虚实为核心,应统一于以脏腑经络气血为核心的八纲辨证模式。
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