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肩关节是人体活动范围最大的关节，但是因其肱骨头大、关节盂浅而小的特性，很容易在严重创伤后发生脱位。肩关节脱位常常合并其他损伤，其中肩关节前脱位合并肩袖损伤和臂丛神经损伤三者被统称为肩关节恐怖三联征。由于肩袖损伤和臂丛神经损伤经常难以鉴别，顾此失彼，且骨科医师对该疾病认识较少，极易导致误诊、漏诊。为此，笔者通过复习相关文献，就肩关节恐怖三联征的定义、损伤机制、诊断、治疗以及预后作一综述，以提高对肩关节恐怖三联征的认识。 肩关节恐怖三联征的定义 肩关节恐怖三联征这一创伤由Gonzalez等首次报告于1991年，但并未对其命名。1994年Güven等将该创伤类型命名为“Unhappytraid”。然而Groh等于1995年将其再次命名为“Terribletraid”。因命名争议，Güven还向《JShoulder ElbowSurg》杂志寄信，讨论究竟该使用哪一种概念，这是肩关节恐怖三联征学术发展中一个有趣的小插曲。肩关节恐怖三联征是发生在肩关节的一种少见创伤，发病率仅为创伤性肩关节脱位的9%~18%。Marsalli等建议将肩关节恐怖三联征进一步详细分类成三个部分：A为肩外展复合体损伤，分为肩袖损伤和肱骨大结节骨折；B为臂丛神经损伤，分为远端臂丛神经和肩部神经损伤；C为关节盂前方损伤，分为关节囊盂唇损伤和骨性Bankart损伤。三部分损伤可组合细分成8类损伤，更加详细地描述了肩关节恐怖三联征的特点。关于肩关节恐怖三联征概念中的肩关节脱位，必须为前脱位，不包括肩关节后、下脱位。受此启发，还衍生过相关的一些肩部创伤的名称。Bhatia等将肩关节后脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤三者同时发生的创伤称为“反肩关节恐怖三联征”。Takase等则将肩关节前脱位、腋神经麻痹、肩袖损伤、关节盂骨折合称为“肩关节恐怖四联征”。 肩关节恐怖三联征的损伤机制 肩关节恐怖三联征大多为高能量的创伤导致，如交通事故伤，跌倒摔伤等所致，受伤时上肢处于过伸外旋位，应力传导至肱骨头使其发生脱位。笔者统计过往8篇研究中报道的14例肩关节恐怖三联征受伤原因，其中交通事故伤5例，跌倒摔伤4例，滑雪坠落伤4例，袭击伤1例。肩关节脱位合并肩袖损伤在40岁以上的人群中多见，可能是由于脱位前即存在肩袖退行性改变，伴有小撕裂，抗损伤强度降低，脱位后加重了其撕裂程度所致。Mclaughlin等提出了不同年龄人群损伤机制不同，小于30岁者肩关节前方结构如盂唇、关节囊容易损伤，而大于30岁者肩袖更容易损伤。肩关节脱位合并臂丛损伤的机制是多方面的，包括：①受伤时伤肢处于过伸外旋位，臂丛束部紧贴关节囊，肱骨头脱出导致的神经牵拉伤；②伤后血肿压迫，血肿机化后形成的纤维组织造成二次压迫，甚至使神经轴突无法再生；③肱骨头脱位时对臂丛神经的直接压迫损伤。 肩关节恐怖三联征的诊断 肩关节前脱位后，应注意可能合并肩袖损伤、臂丛神经损伤，特别是大于40岁的老年人。但是同时合并肩袖损伤及臂丛损伤时，明确诊断是较为困难的，两者表现出的临床症状和体征相似，且患肩伤后常肿胀、疼痛，容易导致漏诊，肩袖损伤有时会被误诊为腋神经麻痹。临床经验丰富的骨科医师在接诊肩关节前脱位患者时，会考虑到其他合并损伤的存在，并将查体与辅助检查结合运用，帮助其更好的明确诊断。患者通常以外伤后肩关节肿痛伴无法活动就诊，查体与影像学检查通常可以确诊肩关节前脱位，详细询问受伤时的情况、受伤前有无肩关节不适与活动受限的病史，如条件允许者，在肩关节复位前进行一次简单的神经血管检查，复位后再次行神经血管检查，前后对比无任何变化者，可能有神经损伤存在。Murthi等认为查体在诊断肩关节脱位的合并伤中至关重要，腋神经损伤表现为患肢无法外展、近端外侧感觉丧失；臂丛神经损伤表现为患肢远端感觉及运动丧失；冈上肌损伤表现为Jobe试验（ ）；冈下肌、小圆肌损伤表现为抗阻力外旋时无力；肩胛下肌损伤表现为Belly-press试验（ ）、Lift-off试验（ ）。Tiefenboeck等则认为腋神经位置相对较为固定的原因，容易损伤，伤后表现为三角肌下（臂章区）感觉减退。Mitchell等不建议使用三角肌力量测试检查腋神经损伤，因为在一些肩部损伤如肱骨大结节骨折、肩袖损伤后，疼痛的存在将使得全面检查更加困难。 同时，不能忽视伤后短期内随访的重要性。在急性症状缓解后，如肩关节前屈、外展、外旋无力，则应怀疑合并肩袖损伤。Toolanen等建议对于大于40岁的肩关节恐怖三联征患者伤后1周应密切随访，及时发现并明确进一步的诊断。除仔细地查体外，辅助检查也是帮助诊断的重要途径。神经损伤可以行MRI、超声、肌电图、神经传导速度等检查。肩袖损伤可以行超声、MRI、关节造影等检查。Neviaser等研究了31例肩关节前脱位后肩袖损伤的患者，建议伤后10~14d外展无力的状况如无改善，应行肩关节造影探明有无肩袖损伤。Pevny等对52例大于40岁的首次肩关节前脱位患者的回顾性研究发现，关节复位后7~10d仍有显著的疼痛和无力存在时，应行MRI或关节造影，明确是否有肩袖损伤。Ta⁃kase等建议肩关节脱位复位后，患肩持续疼痛和无力时，应行MRI查明有无合并肩袖损伤。Goubier等认为，肩关节脱位复位前后的X线片检查是不可或缺的，当存在肱骨大结节骨折时，应怀疑同时存在肩袖损伤的可能性，并行MRI明确诊断。Stayner等研究认为，对于肩关节脱位复位后2~4周仍有明显疼痛与无力症状者，应首先考虑行MRI明确有无肩袖损伤，排除肩袖损伤后应行肌电图明确有无神经损伤。Brogan等对280例创伤性臂丛神经损伤的研究发现，创伤性臂丛神经损伤伴肩袖全层撕裂者占8.2%，并认为应在制订治疗策略前评估肩袖的状态。Saab等建议肩关节脱位后可行神经传导检查，或硬膜囊成像探查有无神经损伤。Tiefenboeck等对60例肩关节脱位后臂丛神经损伤进行了一项回顾性研究，发现肌电图是一种简单便捷且廉价的检查神经损伤的方式，建议将其常规应用于临床上肩关节脱位后怀疑神经损伤的患者。由此可见，一旦发生肩关节脱位，应详细进行专科查体，做针对性影像学检查，必要时行肌电图检查，是早期诊断肩关节恐怖三联征的关键。 肩关节恐怖三联征的治疗 一旦确诊肩关节恐怖三联征，应尽快制订确切的治疗计划。肩关节前脱位的手法复位方式有多种，急诊或骨科医师应掌握多种方法，根据不同个体情况选择不同的复位方式。手法复位时忌暴力复位，应等待肌肉松弛时再行操作，尤其对于老年骨质疏松患者在急诊室条件不允许时，可至手术室在肌肉松弛状态下再行复位操作，否则容易发生肱骨近端医源性骨折。肩关节前脱位有着严格的手术指征，满足以下条件者应进行手术治疗：复发性及难复性肩关节前脱位；合并骨性Bankart损伤，肩胛盂缺损>20%；合并肱骨大结节骨折（移位>5mm）。Marsalli等回顾性研究27例肩关节恐怖三联征，均未行肩关节脱位后关节盂损伤的修复手术，无1例遗留肩关节不稳症状表现，并建议除非肩关节脱位复位后关节不稳，或肩关节盂缺损>20%，否则无需手术治疗。回顾既往文献，仅Takase等报告了1例肩关节恐怖四联征，肩关节前脱位后前下肩胛盂骨折缺损30%，达到手术指征，需手术治疗。不少文献建议对肩关节恐怖三联征的肩关节脱位行非手术治疗，手法复位后悬吊固定肩关节，早期行功能锻炼预防关节僵硬。肩袖损伤则应尽可能快的安排手术治疗，不应等待臂丛神经损伤完全恢复后再行手术，否则将会导致损伤的肩袖回缩甚至萎缩，因为臂丛神经损伤的完全恢复往往需要漫长的等待。尽快手术修补肩袖，术后康复可与神经功能康复同步进行，可缩短康复时间并优化长期的功能结果。Porcellini等建议诊治肩关节不稳合并肩袖损伤患者时，经治医师应将患者的年龄和功能要求考虑在内，而肩关节不稳的手术方式应在其中起主导作用，开放或关节镜下手术都是可行的方法。Voigt等总结了肩关节不稳合并肩袖损伤的治疗经验，建议<60岁者应同时行肩关节不稳和肩袖损伤的手术治疗，而>60岁且功能要求低者仅修补肩袖即可。Porcel⁃lini等在研究报道中展示了特有的肩关节不稳的诊治流程图，肩关节不稳合并肩袖损伤者应同时行关节镜下治疗，而当两者都无法修复时，应根据年龄和有无肩关节炎选择针对盂缺损的手术或关节置换术。 对于臂丛神经损伤，分为节前和节后损伤。节前损伤指脊髓神经根处的损伤，难以恢复，手术无法修复；节后损伤则指神经节远端神经根的损伤，可以手术修复并恢复。因为臂丛神经在腋区活动可伸展范围大的原因，肩关节前脱位大多导致臂丛神经节后损伤，难以导致节前损伤，且大多为不完全性牵拉损伤，如神经传导功能障碍、轴索断伤等，故一般情况下可先行非手术治疗。臂丛神经损伤非手术治疗包括理疗、电疗、淋巴引流和服用维生素B等治疗方式，正确的物理治疗对于臂丛神经损伤的恢复是关键的。非手术治疗一段时间后，神经如无恢复迹象，也应及时安排进一步的治疗方案。Güven等认为，如随访3个月肌电图结果显示神经无恢复迹象时，应行神经探查术。Chillemi等提出臂丛神经牵拉损伤一般数月即可恢复，如3~6个月未达临床或电生理恢复者应采取手术干预。戚超等对7例肩袖损伤合并臂丛神经损伤的研究中，非手术治疗3个月后，神经功能无改善时再行神经探查松解术。Saab等认为大多数肩关节前脱位后臂丛神经损伤经3个月非手术治疗后均可恢复，3个月后无恢复迹象时可行神经传导检查，根据其结果决定是否行神经探查术，但是受伤5个月后手术效果较差。Gutkowska等对33例肩关节脱位后臂丛神经损伤行手术治疗，建议非手术治疗6周至3个月，如未见神经恢复时，应考虑手术治疗。受伤至手术时间超过12个月时将降低神经恢复的概率，手术方式则取决于术中探查结果，神经内纤维化时行神经内松解，神经元完全破坏或神经瘤行神经重建术。Kosiyatrakul等报道了14例肩关节脱位后臂丛神经损伤，对其中3例残留手部功能障碍或畸形者实施了肌腱转位术，术后功能恢复良好，患者满意。 肩关节恐怖三联征的预后 早期正确诊断肩关节恐怖三联征的患者有50%及以上的概率获得较好预后，接受肩袖手术者需要1年左右的时间达到此预期。在肩袖手术后，预后效果主要取决于臂丛神经损伤的恢复程度，感觉功能恢复速度比运动功能恢复速度更快时，是预后较好的征象，若术后3~4个月患肢运动功能无恢复迹象，则预后较差。Marsalli等回顾性研究27例急性肩关节恐怖三联征，结果表明年龄与预后并无显著相关，合并肩部远端神经损伤者预后相对较好，神经传导功能障碍与轴索断伤预后无较大差异。Simonich等报道了6例肩关节恐怖三联征，其中4例预后优良。Kosiyatrakul等回顾性研究了14例肩关节脱位后臂丛神经损伤，其运动功能除手内在肌外均于术后20个月内恢复。总之，肩关节恐怖三联征的预后取决于早期诊断和早期治疗，同时积极预防肌肉萎缩和继发畸形。 综上所述，在肩关节恐怖三联征的诊治中，诊断是其关键环节，临床骨科医师应学习并提高对肩关节恐怖三联征的认识，在相关诊治中做到早期诊断，早期治疗，使患者获得良好的预后。但是，目前有关肩关节恐怖三联征的研究大多为病例与个案报告，有关肩关节不稳、肩袖损伤的手术治疗描述较为笼统，尚需多中心大样本的研究来提高临床骨科医师对该创伤的认识，帮助其制订更周全的诊疗计划。 来源：中国骨与关节损伤杂志2023年11月第38卷第11期 |
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