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ISUOG实践指南（更新）：11-14周胎儿超声检查 检查指南GUIDELINES FOR EXAMINATION生存能力评估（Assessment of viability）
宫内妊娠/子宫完整性的确认（Confirmation of intrauterine pregnancy/uterine integrity）
胎儿生物测量（Fetal biometry）
头臀长测量（CRL）
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。(a)用于评估胎龄 测量胎儿的头臀长度（CRL），以评估胎龄。在测量CRL时，卡尺的位置应对应于从胎儿头顶到臀部的最长直线。 双顶径和头围的测量 双顶径（BPD）和头围是指 胎儿头部的最大对称轴位测量（图1-b） 已经描述了两种测量BPD的技术，将卡尺从外到内（前缘）或从外到外，垂直于中线镰。应根据用于建立诺模图的方法进行测量。 根据CRL和/或腹围（AC）或腹横径调整BPD测量值(TAD)可能有助于早期筛查脊髓脊膜膨出和前脑无裂畸形。
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。（b） 丘脑水平的胎儿头部横断切面，显示双顶径（BPD）的测量值，卡尺从外到外放置，和头围。在这个平面上可以看到中线大脑镰和丘脑。在一些国家指南中，BPD测量是通过测量外径到内径来实现的。 腹围的测量（AC） AC的测量是在胎儿腹部的横断切面上进行的。在胃部可见的位置（图1-c）。在皮肤线的外表面。 它可以直接用椭圆游标测量，也可以通过垂直的线性测量计算，通常是前后腹部直径（APAD）和TAD。 为了测量APAD，卡尺被放置在身体轮廓的外部边界上，从背部（覆盖脊柱的皮肤）到腹部前壁。 为了测量TAD，卡尺被放置在身体轮廓的外边缘，在腹部最宽的地方。 AC可使用以下公式计算：AC = π(APAD + TAD)/2 = 1.57 (APAD + TAD). 进行这种测量的一个优点是，用于记录它的图像还显示了胃的位置。
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。(c) 胎儿上腹部的横断切面。显示腹围的测量。注意腹腔气泡和脐静脉的存在，脊柱横切面在三点钟位置， 每侧可见一根肋骨。在这个平面上不应该看到胎儿的肾脏。 股骨测量（FL） 股骨长度在股骨长轴平面内测量（图1d）。卡尺放置在骨化骨干的两端，清晰可见。 进行这种测量的一个优点是，它可以确保超声医生检查下肢的发育情况，这可能会早期发现严重骨骼异常的存在。
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。(d) 股骨长度测量。整个股骨干是可见的。卡尺放置在两端。应测量可见的最长骨干。 胎儿解剖结构评估（Assessment of fetal anatomy） 在早孕11+0至14+0周时，通过对胎儿解剖的详细系统检查，可以检测到相当大比例的结构异常。 只有在以下情况下，才能可靠地检测到这些异常：
成功早期发现胎儿结构异常还取决于可用于筛查的设备标准、超声医生和超声学家的技能以及人群中异常的患病率。 一些结构异常的超声特征最近才被描述出来，目前还不清楚这些标志物在人群中的筛查效果如何。 因此，我们描述了两个级别的筛查，包括在妊娠11+0至14+0周时进行基本结构调查的“最低要求”清单（表1），以及在妊娠早期对胎儿进行全面详细检查的更高级的“最佳实践”（表2）。目前，描述早期识别胎儿结构异常的健康经济效益的证据有限。 11+0至14+0周的胎儿最低要求基本检查： 11+0至14+0周扫描提供了评估胎儿解剖的机会，不应局限于评估胎儿CRL和NT。虽然无细胞（cf）DNA提供了筛选常见非整倍体的高效手段，但该测试无法识别结构缺陷，这可能与更广泛的罕见染色体异常有关。结构性异常的鉴定可能支持采用侵入性方法而不是非侵入性方法来测试。一些严重的结构异常可能几乎在所有的病例中都能检测到，它们的存在或不存在应作为医疗机构的最低标准来评估所有接受11+0至14+0周检查的患者。（GOOD PRACTICEPOINT，良好的实践 要点）。 表1 11+0至14+0周妊娠检查的最低标准
相应的图像如图1和图2所示。 11+0至14+0周超声胎儿解剖的系统评估 大多数结构性畸形发生在被传统的（基于病史的）筛查方法归类为 '低风险 '的孕妇身上。因此，有效检测结构性异常有赖于对整个人群的常规检查，而不是只对预定的风险群体进行检查。 11+0至14+0周时的正常解剖显示为大多数孕妇提供了早期超声检查的保证。早期发现一个重大异常，可以更早地进行基因诊断，并有更多的时间进行父母咨询和决策。 在11+0至14+0周时，最好使用高分辨率经腹和经阴道探头对胎儿解剖进行详细评估。 在11+0至14+0周时，最好使用高分辨率经腹和经阴道探头对胎儿解剖进行详细评估。可能需要经阴道和经阴道途径来完成胎儿器官的系统检查，并且需要安排足够的时间进行评估。虽然经阴道检查不是强制性的，但它可以为评估胎儿解剖结构提供更好的图像分辨率，尤其是在体型肥胖、子宫肌瘤和/或子宫后倾的妇女中。在这3周的时间间隔内，胎儿的大小几乎翻倍（CRL，45-84毫米）。通过超声对许多解剖细节的显示最好在妊娠13周左右实现（GOOD PRACTICEPOINT，良好的实践 要点）。 几项研究表明，采用包括标准化方案在内的系统检查可显著提高早期妊娠异常的检出率；随着超声医生和超声学家在11+0至14+0周时获得更多的筛查经验，从基于“最低要求”的方案转变为更广泛的“最佳实践”系统检查将允许检测更高比例和更广泛的结构异常。 在11+0至14+0周时详细评估胎儿解剖结构的系统方法应包括以下内容（表2）： 表2孕11+0至14+0周时可在详细的胎儿扫描中看到的解剖结构（根据需要，在矢状、横断或冠状面切面中）
1.胎儿、胎盘和子宫概况： （1.1）应评估胎儿概况（图2a）：
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （a） 孕早期胎儿的中矢面图。在这个平面上可以看到许多结构，包括面部轮廓、鼻骨、后脑和颅内半透明（IT）、颈项半透明、心脏活动、脊柱、腹壁、横膈和膀胱。头部与身体的比例是主观评估的 1.2.评估胎盘： （1.2.1）胎盘应该 出现轻微的回声，具有均匀的、均质的 回声纹理，没有小的或大的囊肿或腔隙。(图2b)。 （1.2.2） 应评估是否存在绒毛膜下血肿。 （1.2.3）胎盘与宫颈内口的最终位置的预测，在怀孕早期是很有挑战性的，并且会出现 低位胎盘的假阳性报告。 （1.2.4）然而。对于以前有剖腹产史的患者。仔细评估胎盘可有助于 早期发现异常的侵入性胎盘。这一点 在 '产科并发症的风险评估 '一节中讨论。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （b） 评估胎盘外观和位置。胎盘呈均质，无囊性外观。此外，如果需要，彩色多普勒可以帮助显示脐带的胎盘附着。 （1.3）在子宫内， 应进行评估是否存在 肌瘤、羊膜带和粘连的存在或不存在。 2.羊水和羊膜 （2.1）在妊娠早期很少观察到羊水量的变化，因此，与孕中期检查不同，这不能作为异常的提示。 （2.2）羊膜通常被很好地视为胎儿周围的囊，尚未与绒毛膜融合。 （2.3）当有出血史时，通常会在羊水后间隙发现血块。 （2.4）在多胎妊娠中，应确定并记录绒毛膜和羊膜性（图2c）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （c）在多胎妊娠中，应通过寻求λ征（如双胎妊娠所示）或T征来评估绒毛膜和羊膜。 3.头和大脑： 表2孕11+0至14+0周时可在详细的胎儿扫描中看到的解剖结构（根据需要，在矢状、横断或冠状面切面中）
（3.1）胎儿头部和中枢神经系统的检查最好使用横断和正中纵切面的组合。 （3.2）横断平面用于显示颅骨骨化和发育中大脑结构的对称性。 （3.3）颅骨骨化应在妊娠11周时可见。 （3.4）大脑区域主要由侧脑室构成，侧脑室看起来很大，其后部三分之二几乎被轻微不对称的回声脉络丛填满（图2d）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （d）经脑室平面的胎儿头部横断，显示正常的椭圆形头部，胎儿颅骨骨化，半球间镰将胎儿大脑分成两个相对对称的半球，脉络丛几乎填满后三分之二的侧脑室（蝶形征）。 （3.5）大脑半球看起来是对称的，由半球间裂和镰分开。大脑皮层非常薄，最能观察到到它的前部，衬着充满液体的大心室（图2e）
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （e）经丘脑平面的胎儿头部横断切面，显示正常的椭圆形头部、胎儿颅骨骨化、半球间镰、丘脑、侧脑室和大脑脚。 （3.6）头部下方的平面显示了两个丘脑和后颅窝区域，其中大脑脚和西尔维乌斯导水管、第四脑室和未来的大池为充液结构（图2f）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （f） 胎儿头部的横断后颅窝切面，显示丘脑、小脑、第四脑室、脑室导水管和大池。 （3.6）头部/面部的中矢面也可用于评估后颅窝，并可显示颅内半透明（第四脑室）和脑干，作为开放性神经管缺陷和囊性后颅窝畸形的筛查切面（图2g）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （g） 胎儿头部正中矢状图，显示面部轮廓。在这个平面上可以评估许多结构，包括前额、鼻梁、鼻骨、上颌骨和下颌骨。后颅窝的解剖结构也可以通过丘脑、脑干、IT、脉络丛和大池的显示来检查 5.胎儿面部 表2孕11+0至14+0周时可在详细的胎儿扫描中看到的解剖结构（根据需要，在矢状、横断或冠状面切面中）
5.1胎儿面部的显示最好在中矢状面实现，应辅以横断或冠状面检查。 5.2头部和颈部的放大中矢面可以评估面部的几个解剖区域，包括前额、鼻骨、上颌骨、下颌骨和嘴巴（图2g）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （g） 胎儿头部正中矢状图，显示面部轮廓。在这个平面上可以评估许多结构，包括前额、鼻梁、鼻骨、上颌骨和下颌骨。后颅窝的解剖结构也可以通过丘脑、脑干、IT、脉络丛和大池的显示来检查 5.3提出了不同的面部角度和标记（如上颌间隙、叠加线标记），以评估中矢面视图中是否存在面部裂缝，但这些需要在其他平面中进行确认。 5.4在横断或冠状位切面中，应尝试通过眶间距离和鼻后三角来显示眼睛，以显示上颌骨和下颌骨（图2h和2i）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 （h） 胎儿头部的横断切面视图，显示眼眶和晶状体、上颌突和鼻。 （i） 胎儿面部的斜冠状切面显示眼眶和鼻后三角，包括鼻骨、上颌突和前上颌骨的牙槽嵴。在这个平面上也可以看到下颌间隙。 5.5 50-60%的21三体胎儿的鼻骨“缺失”或发育不全，这可以作为一个额外的标记物，以提高基于超声的筛查效果。 6.颈部 6.1NT的超声评估和测量应是筛查方案的一部分（图1e），与是否用于非整倍体风险评估无关。 6.2NT增加可能是妊娠期罕见非整倍体的一个标志，而cfDNA主要用于筛查更有限范围的常见非整倍体。 6.3NT的标准化测量方法在本指南的非整倍体部分进行了回顾。 6.4 在颈部两侧可以看到其他孤立的的充满液体的积聚，并与扩张的颈淋巴囊和囊性水囊瘤有关。 6.5高达40%的患有严重心脏异常的胎儿NT增加，并与其他结构和遗传异常以及宫内胎儿死亡风险增加有关
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。 (e)胎儿面部正中矢状面图，显示颈部半透明和鼻骨测量。 7.胸部和心脏 表2孕11+0至14+0周时可在详细的胎儿扫描中看到的解剖结构（根据需要，在矢状、横断或冠状面切面中）
5.1胎儿面部的显示最好在中矢状面实现，应辅以横断或冠状面检查。 7.1在胎儿四腔平面上评估胸腔、肺和心脏（图2j），在此平面中，评估肋骨、肺、胸部和心脏位置，心脏轴指向左侧（正常轴位于30-60◦)肺部应呈现均匀回声，且应无胸腔积液。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (j)胎儿胸腔在心脏四腔切面水平的横断切面，显示胎儿肺、胸腔和胸主动脉及心脏的胸内位置。注意正常的心脏轴（虚线和黄色箭头）和心房和心室的相对对称性。 7.2 在横断、矢状面/旁矢状面或冠状面上评估横膈的连续性，注意胃和肝脏的正常腹内位置。 7.3 通过结合灰阶和彩色多普勒成像，可以更可靠地实现胎儿心脏的早期评估。 7.4 彩色多普勒有助于确认在舒张期存在两个不同的心室，并有助于排除明显的房室瓣反流（图2k）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (k)采用彩色多普勒检查的胎儿心脏四腔切面，显示舒张压流分别从左右心房进入右心室和左心室。 7.5 通过识别左心室流出道和彩色多普勒的三血管和气管切面检查大血管，可显示大血管的存在、数量和大小、它们的解剖关系和血流方向，以及导管和主动脉弓的连续性，能够排除影响大血管的大多数复杂异常（图2l）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (l)采用彩色多普勒观察胎儿心脏的三支血管和气管切面，分别显示主动脉和肺动脉的血流方向，两条血管均指向左侧 7.6 多中心研究表明，除了使用彩色多普勒外，使用多个平面时，心脏异常的检出率更高。 8. 腹部 表2孕11+0至14+0周时可在详细的胎儿扫描中看到的解剖结构（根据需要，在矢状、横断或冠状面切面中）
8.1 腹部内容： 8.1.1胃和膀胱是腹部和骨盆中唯一的充满液体的回声结构。胃在腹部左侧的位置，连同左位心，有助于确定正常的内脏位置（图2m）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (m)胎儿腹部在胃水平处的横断切面。注意在左象限有充满液体的胃，以及胎儿肝脏和肋骨的正常外观和位置。 8.1.2 胎儿肾脏通常在其预期的脊柱旁位置可见为豆形，轻微回声结构，典型的肾盂中央低回声（图2r）。
(r)胎儿胸腹部冠状面图，双侧胎儿肾脏（轻微回声）、胸椎和脊柱和骨盆骨 图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 8.1.3 到妊娠12周时，胎儿膀胱在下腹部正中可见低回声圆形结构，纵向直径<为7mm（图2p和2q）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (p)胎儿骨盆的横断切面，显示存在胎儿膀胱。 (q)胎儿腹部矢状面图，显示胎儿膀胱、生殖器结节、膈肌和脊柱。在该胎龄时，对胎儿膀胱的任何测量都应在纵向和矢状面上进行。 8.2 腹壁 8.2.1 12周后应记录脐带的正常插入情况（图2n）。生理性中肠疝出现长达11周，应与脐膨出和腹裂区分。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (n)胎儿腹部横断切面，显示完整的前腹壁和脐带插入部位。 8.3 脐带 8.3.1 应注意脐带血管的数量和脐带处的插入情况。 8.3.2 用彩色或能量多普勒对膀胱旁区域进行简要评估，有助于确认两条脐带动脉的存在（图2o）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (o)彩色多普勒横断切面，显示胎儿膀胱周围有两条脐动脉，从而建立了三条血管脐带，此外，使用彩色多普勒证实了完整的前腹壁。 8.3.3 单脐动脉（SUA）不构成异常，但与先天性异常和胎儿生长受限有关。如果在妊娠早期的扫描中未发现重大异常，当发现SUA时，应注意不要对父母造成焦虑。到目前为止，关于SUA对妊娠结局的潜在影响尚未达成共识。 8.3.4 胎盘脐带插入也可以在这个阶段使用彩色多普勒可靠地评估。 9.脊柱 表2孕11+0至14+0周时可在详细的胎儿扫描中看到的解剖结构（根据需要，在矢状、横断或冠状面切面中）
9.1如果可能的话，应在矢状切面下检查脊柱，评估椎体对齐和皮肤覆盖物的完整性（图2s）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (s)矢状面图显示胎儿脊柱从颈部到骶骨的长度。注意可见完整的皮肤覆盖物和椎体骨化，这已经开始于骶骨和腰椎和胸椎。 9.2 妊娠12周后，椎体发生骨化。 9.3 当发现任何可疑的开放性脊柱裂的颅内征象时，应特别注意脊柱的外观。 10 四肢 10.1 在11+0~14+0周超声检查中，应注意上肢和下肢三段的存在和双脚的存在和正常方向（图2t和2u）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (t)双下肢冠状面图，上肢、小腿、足三节段清晰可见。 (u)双侧上肢切面，上臂、下臂、手三节段清晰可见。妊娠早期的胎儿通常表现为张开的手，这可能有助于评估胎儿的手和手指。 11.生殖器 11.1 对外生殖器和胎儿性别的评估是基于在矢状面的方向的生殖器结节（图2q）。
图2 11+0至14+0周时，可作为详细胎儿超声检查的一部分获得的解剖图。 (q)胎儿腹部矢状面图，显示胎儿膀胱、生殖器结节、膈肌和脊柱。在该胎龄时，对胎儿膀胱的任何测量都应在纵向和矢状面上进行。 12 三维（3D）和四维（4D）超声的作用 12.13D和4D超声目前并不用于常规的妊娠早期胎儿解剖评估。 12.2然而，在经验丰富的手中，这些方法可能有助于评估异常，特别是在多平面重建选定的诊断平面. 文献来源  Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Jan;61(1):127-143. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of 11-14-week ultrasound scan PMID: 36594739 DOI: 10.1002/uog.26106 |
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