认知疗法是由贝克设计的一套结构化、短程的、着眼于现在的针对抑郁症的心理治疗方法，用以解决当前的问题并矫正功能不良的（不正确的和/或没有帮助的）想法和行为。现在“认知疗法”很多时候和领域中的“认知行为疗法”是同义词。至今为止，超过500个研究结果证实了认知行为疗法在各种不同的精神障碍、心理问题和有心理治疗成分的药物治疗中都有很好的效果。认知疗法是支持社会工作开展的重要治疗手法之一，可以为专业服务的开展提供理论基础和实践指导。医务社工积极将认知疗法运用于临床个案中，开展个案服务和研究。个案研究过程如下：患者，女，61岁，已婚，高中学历，本地*县农民。中年女性，既往体健，急性起病，逐渐加重，查体有阳性神经科体征，结合影响检查，被诊断为急性脊髓炎，由天津A医院转入天津B医院进行住院治疗。患者被收入神经内科，给予激素冲击治疗、补钾补钙，营养神经治疗等，缓解麻木疼痛等神经刺激症状。经治疗症状有好转，但仍遗留双下肢麻木无力，二便障碍，力求进一步康复治疗，后以“急性脊髓炎”收入康复医学学科。患者上肢肌力正常，双侧膝伸肌群肌力4级。家庭情况：家庭关系融洽。患者有一个哥哥和姐姐，夫妻关系好，育有1子，儿子、儿媳、孙子女比较孝顺。康复医学科以患者“总是担心预后，总是哭，情绪比较低落”为由，将患者转介给医务社工。医务社工采取认知疗法对患者进行干预，共进行面谈3次，患者情绪好转，转到当地县医院治疗。医务社工前往病房跟进患者，开展评估会谈，介绍会议议程，收集患者基本信息、治疗过程和进度、了解其主要问题及需要，进行心境检查，形成服务目标。问卷测评：BDI:22（中度抑郁） BAI:14（非阳性焦虑）①治疗一个月，仍未完全恢复，担心预后，担心不能恢复，担心自己成为家人的累赘。当亲戚打电话安慰或与人谈论该话题时，总是泪流不止；②治疗看病，花钱多，经济压力大。（经与患者讨论，患者认为不必回应处理该问题。）患者典型的一天：①5点多醒，在床上躺一会②6点多起来刷牙、洗脸③7点多吃完饭，开始做康复训练（运动治疗、超短波理疗、针灸、输液）④12点多至1点，吃饭⑤下午2点到楼上进行训练⑥3点多至5点输液⑦6点吃晚饭⑧晚上休息目标制定：改变不合理认知，提升康复治疗效果，让身体一点点好转起来。“允许自己在一段时间内，可能是3个月、6个月、一年半，甚至更长的时间里，身体能够一点点好转，这样感到未来会充满希望。”“安心治疗，配合临床，积极开展康复训练，让钱花有所值。”社工教育患者了解认知模式，与服务对象就干预方式达成一致：认知疗法。三、从三个事件中了解患者的三个负面惯性思维、行为、情绪及身体反映事件一：患者双腿半日内出现走路不利，急性起病，逐渐加重，被诊断为急性脊髓炎，需住院治疗。患者觉得“我这一辈子太苦了”“为什么这件事情发生在我身上？”“是老天在惩罚我吗？”“我又没有做过什么坏事，没偷、没抢。”一想到这些，便会身体潮热、微颤，感到委屈（5分），时常哭泣。陷入怨天尤人的思维陷阱。事件二：住院治疗一月有余，“身体没有明显好转”，还是不能下地行走。患者觉得自己成了家人的负担，“都一个月了，还是没什么好转，走不了路，这还能好吗？”“如果全能恢复，就不担心，能够自理，身边不需要人照顾，要不然就成了累赘了。”患者心跳加快（心悸）；警觉（易受惊吓，敏感）；头晕；感到内疚（5分）和害怕（7-8分），哭泣增多，容易发怒（和以前相比）兴趣感下降，没有精气神。陷入大难临头的思维陷阱。事件三：朋友打电话过来安慰，说“好好养着，甭着急”“早日康复”。患者不知道自己什么时候能好。“你说甭着急，可是我咋能不着急呢”“你说早日康复，可是我做不到啊。”“现在再管理身体已经没用了，已经得病了”“面对疾病，我啥也做不了”患者身体发紧，肌肉紧张，着急（7分），哭泣。陷入打沉自己的思维陷阱。![]()
①社工教育患者了解认知模式，让患者意识到其情绪困扰是受着其思想、情绪及行为反应所影响的，患者现在的抑郁情绪很多来自于其对自己和未来的负面想法。引导患者去觉察和评估自己的自动思维。如结合患者自身的例子，让患者意识到自己在“我成了家里的累赘”和“家人并不认为我是累赘，认为我付出了很多，很辛苦，刚好趁着这段时间好好调理调理”这两种不同想法下的不同反应和感受，从而更能接受认知行为疗法来参与接下来的服务，以及及时觉察自己的自动思维。患：全能恢复，就不担心了。能自己自理，身边不需要人照顾。患：我就成为了累赘。生病前都是我照顾别人的，如果以后让其他人照顾我，我觉得自己很没用。社：需要人照顾，就是累赘？不需要人照顾，就不是累赘？社：“成为了累赘，或者没有意义”是您的想法？还是家人的想法？社：那下次您见到他的时候可以问问他。我作为子女，那我就分享一下我的个人经历和想法。。。社：您也可以问问您丈夫，他是怎么想的。如果其他人都不那么想，您又何必呢？（与患者面谈结束后，患者与其丈夫沟通，得知丈夫也不认同患者的想法“她都辛苦了一辈子了，刚好。。。”）（在下次面谈中，社工将丈夫的话转告给患者，患者感动落泪。）社：您发现，当我告诉了您作为子女的真实想法，和您自己原本的想法对比，您的感受有什么不一样吗？社：您看，想法不一样，人的感受、情绪也就不一样了，感觉眼睛也有神了，所以有时候困扰我们的不是事件本身，而是我们的想法，我们聊天的目的就是找出那些不正确的想法，让我们更客观、更真实地看待我们遇到的事情，我们随后的会谈也会用该方法。（介绍CBT和自动思维）②强调积极方面。抑郁患者倾向于关注负面的信息，贬低或直接忽略积极的经验。患者觉得自己生病后什么也干不了，成为废人了，未来糟糕至极。但事实并非如此。因此医务社工在服务过程中不断地帮助患者注意积极的方面。如“与刚生病之初相比，您觉得身体有哪些好转吗？”协助患者挖掘和认可其在应对疾病方面的能力：每天坚持进行康复训练（从患者典型的一天中可以明显发现）；训练过程中记录学习治疗师的康复手法；以及其在日常生活方面的能力。将患者觉得“不就应该是这样的吗”等不以为然的能力和努力挖掘出来，给予肯定和强化，增强其价值感。③进行行为验证，改善不良思想规条。针对患者提出来的“生病前都是我照顾别人的，如果以后让其他人照顾我，我觉得自己很没用”的想法进行澄清和行为验证，让患者对自己形成重新审视自己的信念和思维，从而对自己有更正面及平衡的自我评价。“自己很没有用这种想法是您说的？还是家人说的？”，以及及时向家人询问他们的真实想法，从而让患者意识到这个患者自己的错误认知，家人并不这么想，增强患者的自我概念和价值感。④向患者介绍五常法，让患者从思维陷阱的困扰中得以喘息和暂时放松：按停身体警告信号（身体出虚汗，心跳加速）、唤停负面思想，脑袋停一停，身体抖一抖、常反问自己（真的是这样吗？我有哪些积极的恢复？），分散注意力（和家人聊聊天，吃些水果），人生金句（任何事物都有两面性；不管什么时候，家人都要互帮互助）。每次服务结束后，医务社工都会询问患者对于当次面谈的评价，患者表达经过会谈后，内心比较畅快，感觉有人能够真正能理解和接纳自己的感受，自己也会时常去反问自己“我是不是又出现不好的想法了？”自述哭泣的次数明显减少。一般情况下，认知疗法根据服务对象问题的复杂程度安排5-20次的面谈，对于一些特别困难的个案，像人格障碍等，面谈的次数可以超过20次。由于患者住院周期比较短，所以医务社工没有充足的时间来完成所有的面谈，干预的层面更多停留在自动思维和思维陷阱层面，未能完成从自动思维到中间信念（规则，态度，假设）再到核心信念（能力，价值，爱）的深层次系统处理。医务社工也可以根据临床的实际情况，不断探索认知疗法在临床服务上的工具化、碎片化运用 |
