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作者 徐以成，王洪东 老年人突然出现呼吸困难是临床上常见的急症，遇到这种情况要警惕什么病？该怎样处置？笔者针对这种急症谈一下自己的体会。 要警惕肺栓塞 肺栓塞多发生于具有下肢深静脉血栓形成者、创伤/骨折患者、腹部手术患者、恶性肿瘤患者及长期卧床患者，临床表现为突然出现的呼吸困难、气促，有的表现为胸痛，少部分咯血、烦燥、咳嗽、晕厥、腹痛，查体可有呼吸急促、发绀、肺部干湿啰音、心率快、P₂亢进、双下肢不对称肿胀等表现。 心电图可有 V₁-V₄的T波改变和ST段异常、SIQⅢTⅢ征、右束枝传导阻滞、肺性P波、电轴右偏等表现。 血浆D-二聚体升高有助于本病的诊断，血浆D-二聚体不升高且临床表现不典型者可排除本病。 CT血管造影、磁共振成像、肺动脉造影有助于本病的确诊。 抗凝治疗是肺栓塞的基础性治疗措施，大面积肺栓塞可考虑溶栓治疗。 要警惕自发性气胸 自发性气胸多发生于既往有肺大疱的患者，患者可于持重物、屏气、剧烈运动后诱发，偶尔在睡眠中发病，表现为不同程度的胸闷、呼吸困难，可伴胸痛，严重者以突然呼吸困难为表现，查体可有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失，常规胸片或胸部CT检查可确诊本病。 治疗：肺压缩面积少的可保守治疗，自行吸收，肺压缩面积>20％者常需排气治疗，根据情况选用胸腔穿刺抽气或胸腔闭气引流。 要警惕支气管哮喘 支气管哮喘表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，严重者可突然出现呼吸困难，多与接触变应源、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。夜间及凌晨发作加重常是哮喘的特征之一。 查体：双肺可闻及散在或弥漫性以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长。 通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验有助于本病的诊断。 治疗：急性发作期以吸入短效β2受体激动剂、吸入短效抗胆碱药、静脉应用糖皮质激素、口服或静脉应用茶碱药为主，缓解期以吸入糖皮质激素预防发作为主。 警惕急性心力衰竭 急性心力衰竭是指在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。 患者可表现为突然出现的呼吸困难、端坐呼吸、烦燥不安、呼吸频率达30～40分、频繁咳嗽、严重时咳白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰，患者有恐惧和濒死感。 查体：患者面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷，心率快、舒张期奔马律，双肺干湿啰音。 心电图、X线胸片、超声心动图、利钠肽检测、心肌损伤标记物检测有助于本症的诊断及原发病的诊断。 治疗：吸氧、镇静、快速利尿、扩张血管、应用正性肌力药物、应用支气管解痉药对症处理，同时寻找病因针对病因治疗。 我们来看一个具体的例子： 患者，女，90岁，以“夜间发作性呼吸困难3天”入院。患者3天前无明显诱因于夜间出现呼吸困难，伴烦燥、恐惧，无胸痛，坐起后呼吸困难减轻，严重影响睡眠，白天未平卧不发作，第2天、第3天夜间仍发作。既往高血压20年，间断服用缬沙坦。第4天白天入院时体温36.5℃ ，血压170/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界大，心率66次/分，律齐，二尖瓣区、主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。 笔者接诊该患者后分析患者具有以下特点： 一、3前天前夜间出现呼吸困难，此后3天夜间均出现呼吸困难，但坐位时呼吸困难减轻。 二、老年高龄女性，既往高血压20年，未进行系统抗血压治疗。 三、血压170/90mmhg，心界大，二尖瓣、主动脉瓣区闻及舒张期杂音。 这些特点足以证明患者有心脏病变，突然出现的呼吸困难警惕为急性心衰所致，而引起急性心衰的常见诱因有感染、劳累、心律失常、心肌梗死等，本例于夜间突然发病要特别警惕肌梗死的可能，故立即给患者行心电图检查、急查心肌酶及心肌坏死标记物、脑钠肽、D-二聚体，同时进行血糖、血脂、凝血功能、胸部CT、心脏彩超以分析了解病情并协助诊断。 心电图示V1~V3呈QS波型，ST段呈弓背向上抬高1～2mm，心肌酶化心肌坏比标记物明显升高，脑钠肽明显升高，据此可判断患者呼吸困难的原因为急性前间壁心肌梗死所致急性心力衰竭，根据临床特点、心电图特点及心肌酶和心肌坏死标记物呈现的特点判断患者心肌梗死时间发生于3天前的夜间。建议患者行PCI治疗,患者拒行。 经吸氧、静脉应用甘硝甘油、呋噻米纠正心衰，口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，应用低分子肝素钙抗凝，应用依那普利、美托洛尔控制血压同时改善心室重构，给予高强度瑞舒伐他订调脂治疗。 需要说明的是鉴于患者发病时间三天及年龄因素，本例不适合溶栓治疗，亦不适合应用替格瑞洛治疗。经治疗患者病情好转，当天夜间能平卧睡眠无呼吸困难，第2天复查心肌酶及心肌坏死标记物、脑钠肽均较前下降，说明治疗有效，患者住院治疗7天强烈要求出院，嘱口服药物巩固治疗，一周后随诊患者病情稳定。 突然出现的呼吸困难是临床上常见的急症，但处理得当有可能使患者转危为安，可以说对这一急症的处理考验着医生的水平，在此，笔者列举了几个常见呼吸困难的疾病及其诊疗要点供大家参考。 |
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