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单侧双通道内镜下腰椎椎间融合手术治疗退行性腰椎疾病时通常需要双侧松解减压，然而术中以同侧通道对于对侧侧隐窝的减压仍然存在一定的难度。我们可以在对侧增加一个辅助通道，这样就可以使咬骨钳等工具垂直于椎板操作，可使得对侧的减压更加安全和彻底。同时对侧减压后形成的骨性通道为融合器置入提供了一定条件。 通道定位 观察通道(viewing portal)和工作通道(working portal)入口建立在椎弓根处，第三个通道(third portal)建立在对侧上关节突（superior articular process SAP）基底部。 同侧克氏针辅助通道（quarterback k portal）建立在上位椎体椎板和棘突基部的交界处。
图1 a 当减压对侧侧隐窝时调整器械会压迫神经根和硬膜囊，同时软组织通道的改变可能导致出水不畅 b 三通道的位置的示意图 同侧显露 使用射频暴露上椎体椎板与棘突基部的连接处，显露并切除上位椎体椎板的下部，直到暴露黄韧带（ ligamentum flavum LF）的近端止点。同样，切除下椎体椎板上部，直到黄韧带（LF）远端止点，直到LF被分离并完全切除。 对侧显露 部分切除棘突的基部，为内镜创造一个工作空间 。切除对侧椎板下黄韧带，用导向杆在同侧内镜监测下在对侧建立第三通道（Zhang’s portal 张氏通道）图2.3.4。通过张氏通道可以达到对侧的安全减压的目的，减少手术操作对于神经根和硬膜囊激惹。还可以在此通道下进行对侧椎间盘切除术、终板处理和融合器的置入。
图2 各通道的影像示意图
图3 导杆的尖部已经突破了的对侧黄韧带浅层
图4 张氏ULIF手术门户示意图 同侧融合器的置入 将内镜移至同侧椎间隙，经同侧克氏针辅助通道插入1.5 mm 克氏针牵开并保护神经根，置入融合器（图5）。然后置入经皮椎弓根螺钉固定。（图6）
图5 a 减压后对侧终板的处理 b 置入拉钩以保护对侧走行根 c 对侧镜下的融合器 d 通道置入克氏针以保护同侧神经根 e 同侧镜下的对侧融合器 f 同侧镜下的同侧融合器
图6 术前术后的影像学资料
图7 a c 由于棘突基底部阻挡，手术器械无法达到对侧 b d 棘突基底部切除后通过张氏通道可以达到对侧有效减压和黄韧带的切除 手术技巧 可以使用细穿刺针结合透视作为引导，确保同侧克氏针通道和张氏通道的准确定位。 手术期注意事项 维持稳定的水压是UBE手术成功的重要的因素之一，对侧融合器置入后我们会缝合关闭张氏通道，以避免涡流的产生。 尽管双侧融合具有更高的融合率和更大的稳定性等优点，但由于术中可能的牵拉和融合器的激惹，会导致对侧神经根损伤，如果对侧减压后没有足够可操作的空间，我们仍然建议采用单侧融合技术。 |
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