血崩医案一则患者概况 一个子宫肌瘤求诊的病人，在服药第12天来月经，月经第5天，月经量突然增多，量非常大，据患者描述每隔几个月就会出现这种情况，就是月经量大止不住，拖延很长时间，最长达到半个月，必须到医院打针才能止血，所以每次来月经她都非常害怕。因为最近开始接受中医治疗了，她希望中医能帮忙解决这个问题。 详细问诊 当时我第一个反应就是这肯定是感冒，她来月经前几天血量正常，是到了第五天才突然出现的血量增多，这肯定是受凉了，但是我总得知道她怎么感冒的吧。因此我就问她这两天有没有洗澡，她说：“自从上次你跟我讲了月经期间不要洗澡之后，我很听你的话，月经期间都没有洗澡了，已经到了第5天，我有点受不了，况且月经也快结束了，所以昨天晚上就洗了一次澡，就只有一次。对了，好像是洗澡后几个小时开始出现月经量增多的。 好了，这可被我抓住把柄了，肯定就是洗澡洗出了问题，这个患者体质弱，洗澡之后受凉了导致的血崩，我进一步询问月经血色淡红，没有血块。
辨证分析 原文上说的很清楚，妇人月经期间感冒就是小柴胡汤症，这个患者就是明显洗澡受凉应就是小柴胡汤没有错，但是我回头一想，明明知道是受寒引起的，师父说受寒离开麻黄不行，在对这个患者的下方治疗，我多少有些犹豫，是用葛根汤还是用小柴胡汤，这时候我就有点犯迷糊了，当时如果是要解除表寒应该葛根汤单方就可以做到。 按照道理来推论，我们身体就像茶壶，茶壶上面有个孔，如果用手堵住这个孔，茶壶里的水就倒不出来。这个道理很多人都知道，表闭受寒引起的闭经、月经量过少，这是常见的症状，葛根汤开表就可以治疗，这我试过很多回了，表解开，月经自动就下来了，就跟茶壶里的水一样，这个道理不难理解。但是表证引起的月经过多，是否也能用葛根汤来治疗，这个我就很难决策，到底是用葛根汤还是小柴胡汤。 为了进一步确定用方，我询问了患者，你怕冷不？她说，怕冷，穿了两条裤子还感觉窗口的风外里面灌，见到窗户就有点害怕。我又问，身上有没有汗，她说不出汗。好了，古人有云：有一分怕冷，就有一分表证，这病我也算找到了一个支持我自己的证据，其实是我自己很想验证一下葛根汤解表的思路是否能起到一定效果。师父也常说，病人是我们的老师，我们的很多经验总结都是从病人身上得来的，所以要感恩每一个配合你治疗的病人。 诊断处方 因为是电话联系的病人，也摸不到脉象，就仗着病人感觉怕冷这一条，我壮大了胆子开了葛根汤，葛根30麻黄5桂枝15白芍15炙甘草10生姜15大枣10个，因为患者血崩，属于失血家，失血过多必然津液不足，所以我的麻黄用量不敢太大，就用了5克，一天一剂。 疑惑在心间 其实开了这个方子出去我自己是非常忐忑，另外还有一点后悔，因为毕竟患者正处于血崩状态，搞不好，表开了之后好像水壶的通气孔被打开了一样，突然来一个“飞流直下三千尺”血下不止，那我怎么收场。我自己越想就越后悔，自己干嘛那么找死，其实开个小柴胡也很安全，干嘛非得要去尝试验证自己的分析思路，真是自找麻烦。 后来我想起来师父说过，药是治病的，是救命的，不是要命的，只要辨证准了，自然就会有效果，不要自己想当然的开方子，人体就只要分表里寒热虚实，分清楚了，下方子就好，不要管她什么症状，不要被表象迷糊住了。想到这，我的心又渐渐安定了一点，年轻人总是比较偏激，做事也比较鲁莽，总是想追求那种一剂知二剂愈的神奇效果，所以也就知道承受心理的折磨。 柳暗花明时 方子开出去了，那一个晚上我是在不断的假设和自我解释中度过，我做好了最坏的打算，病人要是真的治坏了就只能推给师父了，让师父出手，有师父当后台秘密武器还是有点底气的。终于到了第二天早上，我迫不及待的打了患者的电话，患者说，谢医生，真是谢谢你，服药之后，今天我的月经量减少很多了，人也精神了很多。听到这话，我的心终于放了下来。接下来我让病人接下来喝当归黄芪建中汤五天，把病情稳下来了。 深刻领悟 经过这个病人的处理我算是明白了，医生这个行业只要是心里素质稍微差点的，还是不合适当，实在太折磨人了。这个案例不是跟大家分享葛根汤可以治疗血崩，而是我自己深刻的感受到不要被病牵着鼻子走，任何病人过来都要回到最初的原始点上，就是要分清楚表里寒热虚实，分好六经便可，其他不要自己想当然。经过这个案例之后，我更加坚定了“六经为病尽伤寒”，师父说百病都是伤寒起，师父说的没错，只要是治病过程中临时出现的症状，都是感冒，不要想别的，不要想多了。 月经期感冒医案一则在师父身边学习过的人一听这话就能见病知源了，这个很简单的事情，就是感冒，没有其他原因，怎么昨天不出现症状，前天不出现症状，偏偏昨晚来月经了就浑身不适，这就是体质虚风寒就趁虚而入导致的，师父经常跟我说“六经为病尽伤寒”，治病过程中只要是突然出现的症状，都不要往别处想，就是感冒，就是受凉了，就是表证，不要胡思乱想，吃点解表药就能解决症状。 话说回来，经过无数次对表证葛根汤临床的实践，我对表证的理解，对葛根汤的应用更加坚定。对于这个病人出现的疼痛，我铁定认为是表证感冒没有问题，我大笔一挥，方子就出去了，桂枝新加汤合葛根汤，葛根麻黄桂枝白芍党参炙甘草生姜大枣，一剂一天。不用说，不用问，这是铁板钉钉的事，包好！ 《伤寒论》62、发汗后，身疼痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。患者的症状全身疼痛，发冷，眼肿额头肿胀，这就是来月经了体质虚导致的风寒入里。我也体会到了师父那种运筹帷幄之中，决胜千里之外的潇洒自如，治病到一定程度了，只要生理病理的规律掌握清楚了自然对病情的决断就能做到快、狠、准，这一个方子开过，我也不当回事，不闻不问了。 第二天早晨大约8点钟，患者就给我打电话，谢医生，我头还是很疼，眼睛都肿起来了，怎么办？一个电话几乎把我雷倒了，心里觉得有点丢脸，不过也不难处理，这个也好办，表证是肯定跑不动，之所以吃药没有效果，这也知道什么原因，就是体质太虚，表解不掉了，健脾胃就行。 跟师时间长了，什么复杂的情况都见过，这也是常见的问题，人之所以会出现表证携带就是因为里虚的缘故，这个患者来月经之前不头疼，不眼肿，一来月经就眼肿头疼，这就是里虚表证携带，风寒趁虚而入，至少我可以肯定一点，病机分析没有错误，之所以吃药没有效果是因为中焦脾胃比较虚，建脾胃便可。 遇到这种情况也是小场面，再也不会像以前一样求爹爹拜奶奶哭爹喊娘一有问题找师父，既然效果不明显，那就肯定是方子有问题，改方子就是了，那么究竟如何调整方子的方向呢？病人月经期间感冒脾胃虚是肯定错不了，那么是不是受的风寒比较重，我之前开的方子麻黄用量小了，两者都有可能。师父说，证认准了处方便可。我处方加大健脾胃，加大麻黄用量，方用桂枝倍芍汤理中汤葛根汤，桂枝白芍炙甘草党参白术干姜葛根麻黄生姜大枣个，一天一剂。 这回我加大了麻黄用量，加大了补中焦的力量，这下走马夺魁，药到病除，应该是很简单的事，即便不好就多吃几剂吧，也只有这个办法了。到了晚上11点的时候，病人给我打电话说，眼睛肿胀难受，睡不着觉，问我有没有什么办法可以帮助睡眠。 我就询问服药一天之后症状没有改善么？她回答，改善不大。我想了想，就说，你睡不着就泡泡脚吧，泡得微微出汗就好。病人说，我刚刚才泡过脚的，水还挺烫的，但是一点都不出汗。这一下促动了我的大脑神经，我立马意识到这是严重里虚外感的病人，连泡脚都不出汗，那肯定是胃气发不出来了，我当时灵机一动，这个病人现在必须及时补充脾胃能量才能驱除外感，然而最快能补充脾胃能量的方法就是吃糖，我马上跟病人讲你现在马上去切生姜30克，煮15分钟，加红糖5汤勺，趁热服下，喝到身上微微有汗，出汗了就盖被子睡觉。 第二天早上病人信息回复，早上起来精神身上不酸胀了，眼肿消除了，额头太阳穴也不疼痛了，我嘱咐患者服用桂枝倍芍汤加理中汤加葛根汤调养。 师父常说： 三阴经气发于里，三阳经气往外行； 五脏常衰三阴败，六腑常衰把病生。 三阴不虚不会有外感的存在，对于这个病人的治疗，从一开始分析病因病机一直都是正确的，但是始终没有达到预期的临床效果，最后直接起到治疗作用的的居然是微不起眼的生姜红糖水。女孩子来月经了痛经就要喝生姜红糖水，这个小偏方很多老百姓都知道，以前因为对医理没有搞清楚，虽然知道，但是一直没有重视，用量多少也不知道，这回算是领教了生姜红糖水的威力了。 生活中处处隐藏着真理，老百姓很多传承下来多年生活习惯都是祖祖辈辈实践总结出来的，虽然老百姓不懂医理，但是这都是行之有效的确切的方法，这其中包含了非常深刻的医理。 这个病人就是体质太虚了，突然间月经来了，营血不足，脾胃营养不够用，风寒趁虚而入的典型例子，这时候治疗的方向应该立足于补脾胃解外感，桂枝倍芍汤加理中汤虽然是对的，但是由于病人脾胃太虚，所谓“上药身中精气神，草木岂能独为春”，师父常说，吃药不如吃饭，对于这个病人来说，可能这时一碗热粥都比药要好的多。 我选用生姜红糖水给病人喝，是因为红糖能在最短的时间内补充脾胃所需要的能量。听师父讲在北方，女人生孩子之后首先吃的就是鸡蛋馓子红糖汤，广东的梅州人坐月子里面最喜欢的黑米酒就是下了大量的红糖。生姜能解表驱寒运脾，对于脾胃虚弱的人，仲景会加大生姜的用量，比如桂枝新加汤中生姜四两，大柴胡汤中生姜五两，厚朴七物汤中生姜5两甚至大于桂枝。 这个病人后续我用了桂枝倍芍汤加理中汤加葛根汤调理告愈。经过这个病案，我更加深刻的意识到风寒的可怕。人体的正常体温是37度左右，外界的室温最合适的是25度，也就是说在大部分环境中，外界的温度都是低于人体的，外界的大气压永远都要大于人体体内的气压，人体与外界隔离的主要器官是皮肤，而保卫人体的表层的气叫卫气，卫气来源于脾胃之气，一旦人体的脾胃之气一弱，卫气必然要弱，这时外界的风寒就是立刻侵犯人体，严重者“重衣厚被不知暖，身坐密室还怕风”，短时间内得病还可及时挽救，如果长时间出现这种怕冷病，风寒在身上停留时间过长，就会产生一系列的变化，化寒变热变化多端，治疗就很难了。 对于这种脾胃虚弱的病人，必须健脾胃为主，一味的解表发汗只是枉然只会更伤脾胃，健脾胃还要快，要狠，要大剂量，少了也难以短时奏效。 治愈不安腿综合症一例
2016年5月25日，初诊。 患者自述：一周以来浑身乏力没劲，提不起精神，小腿酸胀难受，晚上睡觉小腿都感觉怎么放都不舒服，翻来复去睡不着，站着想坐着，坐着想躺着。 刻诊：鼻子有鼻塞，有点鼻涕的感觉，有点口干，口不苦，胃口一般，入睡困难，容易醒，大便一天一次，小便正常，舌质淡胖，脉浮细。
2016年5月31日，电话回访。 患者反馈，服药三天后全部症状已经消除，腿部不适感完全消失，睡眠得到很好改善，鼻塞愈。 本案小结：不安腿综合症又称多动腿综合症或不宁腿综合症，其主要临床表现为如下几方面： 一、不安。休息时常走来走去，或不停地搓腿，躺在床上时常翻来覆去或摇动身体。 二、感觉异常。在休息尤其清晨与夜间时大腿深部有爬行样不舒感，常为双侧受累，迫使患者要经常活动其两腿。 三、睡眠中周期性腿动，表现为刻板地屈曲运动，在6h的睡眠中至少发生40次以上的腿动。 四、醒时不自主腿动。在卧位或坐位休息时常发生下肢的不自主屈曲运动。 五、睡眠障碍。由于感觉异常和腿动，常导致患者失眠。 六、夜间加重。相比白天休息时有异常，夜间症状会明显加重。 以上症状在患者休息时出现，而在白天工作，劳动或运动时不出现症状。症状常迫使患者的小腿不停活动，甚至在室内、外长久徘徊，才能使症状缓解，因此命名为不宁腿综合征。 不安腿综合征又称多动腿综合征或不宁腿综合征，西医认为是难治之症，中医认为，“不安腿”综合症主要是因为肌肉里有郁热导致的这个症状，治疗上关键是清除阳明气分之热，只要热一清，肌肉不会酸胀了。治疗上以白虎桂枝汤为基础临证加减治疗。 消瘦医案一则
2015年4月29日，初诊。 2010年初出现两次中耳炎，后突发坐骨神经痛，发热，全身乏力，食欲不振，有泄泻情况，同时还出现全身性荨麻疹，两肋、肝区、后背疼痛，医院检查结果显示白细胞增高，心慌、胸闷、忧郁、月经不调，月经淋漓不尽，卵巢囊肿史。 2011年，全身怕冷，阴毛、头发脱落严重，两胯骨旁阴骨疼痛、瘙痒，乏力，开始出现消瘦。 2013年突发高热，大便一天七八次，有次突发心慌乏力，恶心，四肢无力，后突然消瘦15斤，腹部凸起一坨坨可以摸到的硬块，吃不下一点饭。后服用枸杞感觉症状缓解，胃口稍微好一些，乏力情况也减轻，服用过疏肝理气排毒药物时症状就缓解些，但一停药则病情反复。 晨起口干，2010年左右经常便秘，大便很细很少，或便秘或便稀烂，不出汗，吃东西就打嗝。有时肚子有水声，早晨胃纳差。下午有时会感觉饿，腹部无疼痛，冬天时候起床2小时后身上才能感觉到热，眼睛常有不适感。
这个患者找过很多医生治疗，医生主要用药思路就是疏肝理气，服药期间感觉稍微舒缓，但是停药后容易反复，总是不见明显好转。这个病案比较特殊，当时我们有几个徒弟跟在身边，师父想考考我们的辨证思维，就一个人给了一张纸条，让我们把处方写在纸条上，然后拿给他看。 患者的症状很多，比较复杂，我们都思考了好久才处方。有各半汤、有麻附辛、有附子理中汤、有桂枝倍芍汤、有厚朴七物汤等等。 师父说，这个病人这么多症状，怎么辨证？其实不需要太怎么辨证，这个人走进诊室的时候，我们心里就应该对患者有基本的处方方向了。这是个年轻的小姑娘，二十几岁，肠道的宿食肠垢肯定不多，所以承气汤类方就不要列入主方的范围了，就算有承气汤证，也只需少量用一下就好了，这是个规律。 另外这个女孩子170cm的个子，但只有40公斤左右，都瘦成这样了，这是身上的营养都被消化干了，身上严重缺营养，这个姑娘的病就是虚病，这种人只要没有出现脉象洪大重按有力，舌头黄腻等等相反的症状，就直接按照虚病治疗就可以了。 她最明显的症状就是消瘦，就是虚，这时候就不要拐弯子了，不能按病给她治。这是身上缺阳气、缺营养。这种病人就不用给她客气了，她的肠道功能很差，需要用到热药、补药。 师父处方： 方一：当归四逆汤干姜附子。 当归桂枝白芍炙甘草细辛干姜附子柴胡黄芩葛根麻黄党参白术陈皮半夏生姜大枣。5剂15天。 方二：逍遥散桂枝汤附子理中汤。 当归白芍柴胡茯苓白术炙甘草桂枝附子党参干姜半夏黄连陈皮生姜大枣。5剂15天。 师父说，“对于这种病人的治疗，只要方向把握好了我们医生就不能手软，这种虚病吃药的时间比较长，不能几天几天开药，要按疗程开药。这种病人起码要调理上一年，另外自己的生活护理非常重要，一定让患者多穿衣服，少洗澡。其实我们临床的过程当中也不乏这一类虚寒的病人，有些患者长期吃素的、长期减肥节食的也是这种虚寒的体质，在十几、二十几岁这个阶段得病的患者虚寒体质的偏多，这需要我们医生临床去准确把握。” 现在有很多接触过师父相关资料的人大都认为，蔡师临床上用的大都是承气汤、白虎汤，似乎是“攻下派”，其实不然。蔡师之所以强调三阳开泰的思想，这是因为这个时代的人不缺吃，不缺营养，肠道化热情况很普遍，临证上需要通腑的病比较多，这不是个人偏好，而是辨证使然，有是证用是方！ 蔡师深刻的理解了仲景老祖爷的六经辨证思想后，悟得三阳开泰是正常人体应该有的状态，人体出现的疾病都是因为三阳出现问题。阳气有张缩之异，六经阳气有大小之不同，这是老祖爷根据人体的实际情况活用经典三阴三阳而铸就的人体病情整体变动框架。三阴厚实，三阳开泰，三阴三阳一体共和谐，则灾障不干。当今时代背景下的病很多都间杂有阳明腑证，故该用白虎、承气时绝对不能手软。但现在敢用承气汤、白虎汤的医家相对比较少，因为对伤寒的理解层次不到位，所以师父才强调这几个方子的使用，一方面医医之病，一方面针对病机投药愈疾减疾苦。蔡师常道，“医生只有一种病，不辨寒热乱用方”。一个合格的临床中医是没有所以的寒热偏见的，只是根据患者的实际情况用方，该用热药就用热药，该用寒药就用寒药，有是证用是方。 据我临床所见，实际上蔡师用热药的比例比寒凉更多。外边的人都知道师父善用大承气汤，其实内部的弟子就知道师父治病取胜的绝招不是大承气，而是理中汤、桂枝汤。师父常说，用好大承气汤能救命，用好理中汤、桂枝汤能保命。用好伤寒六经法，天下疾苦尽逃遁。 自古以来，医者有两大天关：辨证以及施治。而贯穿两者的是思维以及感觉。灵机在心，活法由我。每一个病人都是独一无二的，每一次临证都是灵机展开思维的翅膀遨游于阴阳之间，辨清阴阳，方法自生。但现在的很多中医，胸中横梗诸多成方成法，临证上套完这方又那药，疗效都是概率问题，无怪乎中医式微！ 读医案悟医理，目的还是让临床思维能够在实战中得到拓展，而不仅仅是守着症状方药，刻舟求剑，而把辨证这一大关给丢掉了，那就很可惜了！如何把握细节了达阴阳是每一个中医人必须慎思明辨的功夫。 学之始必从乎规矩，亦步亦趋，但目的得明确，这些只是一开始的学习而已，最终的目的是学会辨证，然后正确的处方用药，如此反复临床，提升的空间才更大。 如果仅仅只是停留在方药的抄写而不思考辨证这一大眼目，那就难免有捡了芝麻丢了西瓜的遗憾。成熟的中医都能够自己把握阴阳，见病知源，病到药到，一步到位，抓住根源来处理病情，而不是跟随着方药去找病。 从本质上来讲，历代名方隐藏着医者的辨证思维在里面，之所以方后罗列各自适应症，仅仅只是一个方便的阶梯而已，目的是引导后来人能够熟读后悟得其中的道道，从而超脱于方药，灵活驾驭方药，左右逢源。历代医案也是这一个规律，都是医者慈悲心使然，借助医案来传递医道心法，切莫泥于表面文字，海底捞月一场空！虽然阅尽历代名家，脑子里面都是名家的方药印象而没有一丝自己的灵机，那就更是一件遗憾的事情了。 眼怕光医案一则患者中年女性，眼睛怕光、胀痛1年余，咽喉炎20余年，去了好多地方求医病情都没有好转。眼睛容易肿胀，见风流泪，手机电脑都不能看，一看眼睛就流眼泪、刺痛、肿胀难受，下眼泡有时肿大小如灯笼。20多年来，咽喉处一直有异物感，既吐不出来也吞不下去;上颚处发干，感觉好像有薄膜类物质贴着一样;嗓子里有沙子流动的感觉;没有鼻涕;鼻干、睡觉难、口干但口不苦，喝水多，右边脸部感觉异常;脖子上出汗多;小便微黄，大便一天一次，比较容易解;有时上厕所时间较久;喝凉水腹部就不舒服，吃多了肚子就会不舒服;平素容易生气，脾气急，一生气各种症状会加重;不感觉怕冷，但怕吹风;两肩难受，后背不舒服;吃药的时候睡眠较好，停药的话睡眠就不好。 舌脉:双脉细弦，软按之有力;舌尖有红点。 我就根据病人焦虑、脾气急、好发火，双脉弦，诊断为典型的肝气不舒的症状，考虑用小柴胡汤疏肝解郁;至于咽喉炎症状，可用金匮中的半夏厚朴汤，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。病人的主诉症状，眼怕光、眼胀、眼流泪，那是阳明经有热。这个症状的六经 1/4页 辨证很简单，阳明经走前，所有脸上的不舒服就要考虑阳明经的问题，也就是葛根汤证。眼睛怕光那是阳明经化热，可在葛根汤的基础上加上石膏、知母、黄连、连翘。 处方: 方一:小柴胡汤合茵陈蒿汤加减: 柴胡黄芩党参天花粉炙甘草茵陈大黄栀子葛根麻黄桂枝白芍黄连干姜金钱草细辛连翘附子石膏知母杏仁生姜大枣。2剂6天。 方二:半夏厚朴汤合半夏泻心汤加减: 半夏厚朴党参苏叶茯苓黄连黄芩干姜柴胡栀子石膏知母炙甘草生姜大枣。2剂6天。 方一吃三天，换方二吃三天，再换方一吃三天，再换方二吃三天，一诊的效果非常好，患者感觉身体不舒服的症状减轻了一半，上颚还是感觉有点不舒服，现在见到太阳光眼睛没有那么难受了，但吹风时还是会流泪，嗓子异物感减轻了，还有点不舒服，这样的效果在意料之中。 二诊、三诊的时候都是在一诊基础上稍微调整，前后治疗了一个月。患者回复，二诊、三诊治疗下来感觉各方面的症状都好像回到原来的样子，眼睛、喉咙又感觉不舒服了，吃着药稍微好些，但是一停药就感觉很不舒服。 治病疗效不稳定，我就有点犯迷糊了。她只要稍微不注意受凉了，病情就反反复复，后来我又给她先后改动了几次方子，但是患者调理的结果都不是太满意。 2/4页 后来我实在没招了，就给师父打电话，说了一下我的治疗过程跟用方思路。师父问患者的月经量如何,我说，“月经来的量比较少”。师父又问，“患者平时有想哭的感觉吗”，我说，“有问过，她说有时候不知道怎么了就觉得心里难受想大哭一场”。 师父对我讲，“这个病人是体虚，不能按病来看，要是按病看的话，能把病人看坏了，这个病人月经量少，好哭，双脉沉细软，脉象没有魄力，这是体质虚，而且虚不是一年两年的问题了，这是脏燥阴虚的病。这个病人你抓住了小柴胡汤证，抓住了葛根汤证，抓住了半夏厚朴汤证，这是没有错的，但是你还是处于见病治病的层次，你的整体观还是没有建立起来。 这样的方子开出去只能起到临时的效果，方子用过了就不好使了。为什么,病人的病根你没有找到，她是虚病，是脾胃的问题，你用了葛根汤解表，临时症状是解决了，但是你忘了一件事，你一解表发汗，就会损耗脾胃的津液，不要忘了，人体的卫气主要是靠脾胃来供应，脾胃功能一弱，卫气就不足。病人如果能保暖问题也不大，等脾胃之气恢复了自然病情就不会反复。但是只要在体质还没有恢复之前要是再次受凉，那么病情就会反复。你这个病人处理疗效不稳定的主要原因就是在治病的后期没有注重恢复病人的体质，没有帮助病人建中焦。这个病人的治疗其实直接建中焦也是可以的，这种人是体虚导致的外感携带，所以在建中焦的基础上去解表的话，疗效就好很稳定啦”。 师父处方: 方一:半夏泻心汤合半夏厚朴汤加减: 半夏黄连黄芩党参干姜炙甘草厚朴苏叶茯苓柴胡桂枝白芍黄芪当归茵陈栀子枳实大黄生姜大枣。3剂9天。 方二: 当归黄芪桂枝倍芍汤理中汤麻附辛加减: 桂枝白芍炙甘草麻黄附子细辛当归黄芪白术干姜黄芩柴胡葛根党参生姜大枣。3剂9天。 半个月后我回访，病人很高兴地说，折磨了她20年的咽喉炎终于没有了，她特别高兴。现在她也可以正常看手机，看电视了，只是眼睛吹风还有些不舒服。之后我的治疗都是着眼于中焦脾胃，疗效也就巩固下来，患者慢慢的恢复正常，患者再服药半个月告愈。 多汗医案一则患者男性，25岁，体型肥胖壮实。他从小就很怕夏天，非常怕热，一到夏天身上根本穿不住衣服，出门都要带着一条大毛巾，边走边擦汗，只要稍微动一下，身上就跟水洗过一样湿漉漉的。特别是头汗特别多，天气一热，额头上的汗就有黄豆粒大小，一粒粒顺着鼻尖、下巴往下滴，特别难过。他一出门就得带着一个大水瓶，一边喝水一边走，胃口特别好，大便每天一次，小便有时黄。师父切脉右寸关浮，左脉细软。 当时师父还没给出处方之前，我根据口渴，喝水量大，怕热这些临床表现，觉得这就是非常典型的白虎证，也就是内热证，处方就应该是白虎汤领头。另外我考虑应该用承气汤釜底抽薪，从让内热的源头疏通，再加上病人头汗多，那是湿热阻滞中焦，我用茵陈蒿汤利湿热。当时我处方白虎承气汤加茵陈蒿汤： 石膏 知母 厚朴 枳实 大黄 槟榔 茵陈 栀子 生姜 大枣。2剂6天。 当时我自己觉得这个方子的设计比较到位，应该效果不错。 随后师父的处方：葛根汤加黄连汤：葛根 桂枝 白芍 麻黄 炙甘草 黄连 干姜 半夏 党参 红枣 生姜。一天一剂。 一对比我跟师父开的方子，两个方子差别也太大了吧！我从经热腑热的角度去考虑问题，而师父直接从表证处理，根本没有体现出经热的思路？！虽然师父方子开完了，但我觉得师父应该还有石膏这味药没有开，可是师父貌似没有想要加药的意思。我就故意再次询问了一下病人有关“典型白虎汤证”的表现，想借此来提醒师父。我问：“你平时汗多，口干，喝水量大，是吧？”，“是的”。 我瞄了一眼师父，可是师父并没有出声，只是抽着烟。我就忍不住问了：“师父，明明这个病人是很典型的白虎汤证啊，你黄连都用了，为什么不用石膏、知母呢？”师父说，“白虎汤是清气分热的，但这个病人的脉象病并不洪大，反而是有点软，而且这个病人的出汗集中在上半身，这是上焦有实热造成的”。 师父拿过我开的方子一看，笑了笑说，“你的处方思路很不错，挺好，对经热证有了认识，这是很对的，但是我们医生看病要有整体观，这个病人一过来，我们就应该对病人的虚实寒热的状态要有全面的把握，人的病都是在人的生理上演变出来的。 年轻人的肠道也就使用了十几二十年，如果不是因为父母先天遗传的内热的话，一般来说，年轻人的腑热证是不多的。人体的经热传变需要一定的时间，所以年轻人就算有热也是以经热为主，他的热在路上。二十几岁的年轻人身体处于旺盛期，要记住一句话，那就是“泻老不泻少”。 年轻人不能长期随意使用泻药，因为这个年龄阶段的脏腑功能大体上相对充足的，就像春天的树木需要保护一样，不能把这份生机给抑制住，所以非到必要的时候不要轻易用下法。风寒为百病之首，所以治疗年轻人的病应该先从表、从皮毛开始考虑，从轻去考虑，从虚考虑，年轻人的病就在眼前，不要考虑的太复杂了。 至于老年人的脏腑因为用得太久了，经过几十年的演变，脏腑里寒热错杂，所以治疗老年人的病首先要从肠腑的疏通功能方面去考虑，从腑证考虑，从里热考虑，从实证考虑，老年人的病就要关注旧病老病。对于这个病人的诊断上，你想太复杂了，首先要知道他只是一个年轻人，病就在表，再者身体那么壮，不要跑到里面去找病了，这是太阳风自汗，因为上焦有热，从表解就行了”。 因为我的处方思路跟师父的差别太大，我就格外关注病人的服药效果。一天以后，我就打电话询问，患者回复第一次服药后，遍身有小汗，之后就感觉出汗比以前就少了很多。一剂药吃了三顿，三顿药吃完，患者就感觉症状已经全部好了，多汗的症状也随着解除。 虽然师父已经讲解的很详细了，但我对于师父这个处方还有一点比较困惑，那就是这个病人多汗，而脉象也不浮紧。历代伤寒名家不都讲风寒感冒有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤，麻黄不能随便乱用，过用发汗药就会对人体造成很大的损害。这个病人汗如雨下，师父还给他开了15克麻黄，而且还是一天的量，我就有点费解了。这个病人汗非常多，如果按照我的思维来说的话，麻黄绝对是禁忌，我是不敢开的。 师父就说，“像这种内热大的病人，虽然汗多，穿不住衣服，喜欢吹空调，其实病人受的表寒更严重！他只是内热郁积在体内导致的温度感觉失调，就表现为怕热。这种病人在清除内热的同时，应该解表，那必须用到麻黄。表不解的话，经热就会不断再生，体内的热量不能正常的散发，那种怕热的感觉也就不能很快消失的。 “另外，病人体型肥胖，水湿严重，用麻黄是既给他开表利水，又驱表邪的，一举两得”。师父再次点了一根烟，顿了顿，说，“用药要看病机。有汗用桂枝，无汗用麻黄，这是拿药找病啊！这种对症状的用药思维是不对的。我们用麻黄就要知道麻黄是干嘛的！麻黄是解表驱风寒的，麻黄过用的结果就是发汗利水耗损正气，导致坏病，所以用麻黄的前提条件是病人的体质壮实。我们有了这个认识后，那么我们只要碰到有风寒长期携带，体质壮实的病人就可以考虑给他用麻黄。如果病人有内热，那可以用麻黄加上清热药，就是随证选用黄连、黄芩、石膏等”。 师父还怕我不够重视，接着说，“我们医生在临床上时刻都不能忘了人体整体观，小环境出错无所谓，一旦你把整体观丢掉了，你的方子就容易出错。你自己开出来的方子没有效果，不要怀疑其他问题，就是辨证出错了！麻黄的临床应用也是需要从整体观上去考虑。麻黄是驱风寒解表的要药，那么我们就应该想一个问题，好好的人身上怎么会有风寒携带呢？内因只有一个，就是卫气不足，人体的卫气主要来源于脾胃之气，也就是说，你的脾胃之气不足。” “麻黄证携带的另一个原因就是外界风寒过盛，人体卫气相对不足。比如讲有些人下午五六点的时候喜欢去游泳，这时候中午吃的饭也消化得差不多了，这时候下水去游泳，很容易因为风寒入侵，导致伤风感冒。再比如你放学后回家，突然路上遇到大雨，你淋雨了，这时候也容易导致伤风感冒。这些个情况下的感冒，一般就有明显的浮紧脉，这种感冒就应该使用麻黄，而且麻黄的用量可以偏大。根据病人的症状，用量在15到25克之间，这是一天的麻黄用量，仲景说过，治疗感冒的药不必尽剂，也就是说病治好了，不要吃过头。我们治疗感冒时，一般是将药熬好，分6次服用，一个小时喝一次，只要感冒症状解除了就停药，剩下的药就不喝了。” “如果病人没有明显受风寒的病史，而是突然感觉头疼，脖子不舒服，怕冷，那么麻黄的用量就不需要那么大，麻黄的用量只需要5到10克一天，也是熬好药分6次，一个小时喝一次，症状解除了就不喝了”。 在师父详尽的讲解下，我对于整体观就有了新的理解。临证不能孤立看症状，应该在整体观的基础上四诊合参，才能认识到疾病的根结。 记得《伤寒论》条文63、“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。162、“下后不可更行桂枝汤；若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。很多的医家都赞同“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，但是在条文中却提到“汗出”还用麻黄，那么到底是不是老祖爷写错了？还是后人改动了原文？ 我查阅过很多医家的注释，在这两条条文的解释上都不尽人意，有人说是原文在流传过程中被抄错了，汗出而喘应该改为“无汗而喘”，有的医家经过多年临床遇到有些病人确实是汗出而喘，然后用麻杏石甘汤取得较好的疗效。这么一来，汗出而喘就成了特殊的病理状态了。其实这是非常片面的看法，也是一个失去人体整体观念的一个结论，可以这样说“有汗用桂枝，无汗用麻黄”这句话不是仲景原意，它只是在特定条件下才成立的。 我听了师父的讲解后才明白仲景老祖爷写条文63、162的真正用意，这是麻杏石甘汤，麻黄四两、杏仁50个、炙甘草二两、石膏八两，这个条文中描述的汗出就是内热过盛导致的汗出，属于风寒入肺，此时风寒已经进入了一个层次，不在表皮，所以这时候麻黄用量加大以开表气，同时也用了大量的石膏解内热，内外相合，药到病除。 蔡师常言，仲景老祖爷正是把人体研究透彻了才写出《伤寒杂病论》这本千古经典，而这本经典里面的精髓就是六经辨证。六经辨证是植根于人体整体生命的事实而总结出来的，虽然说他是一种辨证体系，但事实上却不是辨证体系那么简单。 《伤寒论》是仲景老祖爷勤求经旨，结合临床事实而总结出来的一个对于人体生命变化层次的学术体系。这个学术体系既来源于圣人总结的经典，又植根于人体生命寒热虚实变化这个临床事实，这就决定了这个学术体系具有与天地同寿的生命力。只要人类存在一天，身体上各种疾病的变化肯定都包括在这个体系里面。 从六经脏腑本能这个中心出发，只要出现病症就会把他归类在相应的篇章里面，当把疾病圆满的推演完毕后就自然而然有了六经病篇条文。虽各属不同篇目，但它们遥相呼应，首尾相合。蔡师通过几十年的研究，才真正的看透伤寒这一重要关卡，从而为伤寒六经辨证正名。 蔡师在伤寒的学术上有历史性的突破，他那出色而稳定的疗效正是建立在伤寒严密的学术思想指导的基础上。跟诊日久，我更是深深体会到蔡师临床神效背后的六经辨证理论的威力。 蔡师常言，伤寒学术体系严密，太阳病占了一大半的篇幅，这个不是偶然，而是仲景老祖爷对人体研究透彻后才安排出来的。这就是顺着人体生命道，紧扣人体疾病的根源，也就是外感伤寒，太阳不足而病，病则出现条文。太阳一病，六经不安之源。从篇幅安排可以看出人体疾病最重要而最明显的必定是太阳病，太阳病了该是怎么样的一个现象，仲景老祖爷都一一为我们辨明。所以我们临证上只要立足于仲景祖师爷的六经辨证体系，牢牢把握伤寒学术的层次，就会深刻的明白疾病演变的过去未来，才能见病知源。 |
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