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刘保长 2023-12-14 19:21 发表于广东 二、气血精神 (一）精、气、津、液、血、脉的生成和功用 黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳 ，今乃辩为六名，余不知其所以然(1)?岐伯曰：两神相搏，合 而成形，常先身生，是谓精(2)。何谓气？岐伯曰：上焦开发， 宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气(3)。何谓 津？岐伯曰:腠理发泄，汗出溱溱（zhen），是谓津（4）。何 谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益 脑髓，皮肤润泽，是谓液(5)。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁 ，变化而赤是谓血(6)。何谓脉？岐伯曰：壅遏营气，令无所 避，是谓脉(7)。 《灵枢·决气》 〔讲解〕 本文论述精、气、津、液、血、脉的概念、生成和功用。并从 生成的角度，讨论了它们之间的联系。 (1)“一气”，指水谷精气。精、气、津、液、血、脉虽然名称不 同，但精、气、津、液、血皆赖水谷精气化生，脉又赖水谷精 气所化生的气血津液充盈。精、气、津、液、血、脉六者尽管 名称、形态、功用各不相同，但都根源于水谷精气，在正常情 况下六者能相互资生，在病变情况下又会相互影响，所以黄帝 认为精、气、津、液、血、脉为一气。然后，通过对为什么要 分为六种名称的发问，进一步讨论精、气、津、液、血、脉的 概念、生成和功用。 (2)“两神”，指男女两性。“搏(tuan团）”，结聚，此有交合之意 。“精”，指男女两性生殖之精。男女两性交合，父母先天之精 聚合变化而成新形体的自身之精，所以，对新形体而言，精是 在形体尚未形成之前就已存在的物质，是繁衍后代，构成形体 的基本物质。 (3)“上焦”，指胸中，包括心肺。“开发”，有通达之意。“宣”，布 散。“熏”，同薰，犹蒸也，有温煦之意。“气”，指水谷之精气 。什么是气呢？气指的是饮食物化生的气状精微物质，经脾胃 转输，通过上焦心肺的宣发作用，散布全身，充养形体内外， 温煦肌肤，润泽皮毛，好象雾露灌溉草木一样，这就称为气。 (4)“溱溱”，众盛貌。津是水液中的清稀部分，流行于皮肤肌腠 之间，若腠理开发宣泄，津外泄则为汗。津在体内不易观察， 而排出体外可见的汗液是体内之津所化，故以汗出说明津的性 状与功用。津的功能一能布散周身体表，温养皮肤、肌肉。正 如《灵枢·五癃津液别》所说：“温肌肉，充皮肤，为其津”。二 能渗注于血脉，补充血液，如《灵枢·痈疽》所说：“津液和调 ，变化而赤是谓血”。 （5)“气”，指水谷精微。“淖（nao闹）”，泥沼，引申指体内稠 浓的物质。“泽”，濡润，引申指体内起润泽作用的物质。“淖泽 ”，指水谷精微中起润泽作用的稠浓的部分。“骨属”，指骨骼关 节连接处。水谷入胃，化生精微，其中水液的稠厚部分，渗润 骨骼，使关节滑利；流泄润泽于脑，以补益脑髓；渗润皮肤， 使皮肤滋润，称为液。 津与液都属正常的水液，都由水谷精微所化，故常津液并称。 津液散布于体表，能温润肌肤；布散于体内，能灌溉脏腑；渗 注于空窍，能润泽目、耳、口鼻；浸润于骨节，使关节滑利； 流注于骨髓，能补益脑髓；渗灌于血脉，能补充血液。但津与 液两者在性质上、分布部位和作用上有所区别，津清稀，流行 于表，以温润肌肤。液浓稠，流而不行，故主里，以润泽空窍 ，滑利关节，补益脑髓。正如张景岳所说：“津液本为同类，然 亦有阴阳之分。盖津者，液之清者也；液者，津之浊者也。津 为汗而走腠理，故属阳；液注骨补脑髓，故属阴。” （6）“中焦”，指膈下至脐腹，包括脾胃。“气”，指营气。“汁 ”，指津液。营气与津液都由水谷精微化生，其生化之源，是中 焦脾胃。血是水谷精微所化生的营气与津液，在心肺的共同作 用下，形成的具有濡养全身脏腑组织作用的赤色液态物质。正 如《灵枢·邪客》所说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以 为血。” （7)“壅遏”，有约束和限制之意。张景岳注：“壅遏者，堤防之 谓，犹道路之有封疆，江河之有涯岸。”脉是血液运行的通道， 所以有约束营血，使之行于一定的通道而不致外溢的作用。 〔临证意义〕 精、气、津、液、血皆由水谷精气所化生，是维持人体生命活 动所不可缺少的物质。周学海在《读医随笔·证治总论》中，进 一步阐明了它们之间的关系说：“夫血者，水谷之精微，得命门 真火蒸化，以生长肌肉皮毛者也。凡人身筋骨肌肉皮肤毛发有 形者，皆血类也。精者，血之精微所成，生气之所依也。生气 者，卫气之根，即命门真火是也，精竭，则生气绝矣。髓与脑 ，皆精之类也。津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润 脏腑肌肉脉络，供气血得以通行周利，而不滞者此也。凡气血 中不可无此，无此，则槁涩不行矣。发于外者，泪唾汗，皆其 类也；小便，其糟粕也。液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也 ，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者，其外出于孔 窍，曰涕曰涎，皆其类也。……四者之在人身也，血为最多， 精为最重，而津之用为最大也。内之脏腑筋骨，外之皮肤毫毛 ，即夫精也，血也，液也，莫不赖津以濡之，乃能各成其体而 不敝，津枯则精血可粉，毛发可折，故《灵枢·决气》曰：“精 脱者耳聋，气脱者目不明……”，叶香岩《温热论》谓“养阴不在 补血，而在生津”，王孟英释之曰：“此増水行舟法也，有味乎 其言之也”。 (二）神的产生及其物质基础 天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也(1)。故 生之来谓之精，两精相搏谓之神(2)，随神往来者谓之魂，并精 而出入者谓之魄⑴。 《灵枢·本神》 〔讲解〕 本文论述神的本源，即生命的起源问题，指出生命本源于天地 之气，唯物地回答了这个问题。并具体讨论了神、魂、魄的概 念及与精的关系。 （1）“天”、“地”，合指自然。“我”，泛指一切生物，包括人类 。“德”，得也。指大自然恩赐的精微物质，如阳光，雨露等。“ 气”，指自然界水液，气体等精微物质。德与气都是产生生命活 动的物质基础，和人类赖以生存的物质条件，正如成瓘《箬园 日札》所说，“若其生物之本源，经言在天为德，在地为气。夫 天未尝无气，地亦何尝无德，经分属之，亦互文见义耳。”“流 ”，下行。“薄”，上迫。天德下流，地气上交，阴阳相错，升降 相因，始有生化之机，而产生生命活动。《内经》认为，生命 本源于天地之气，生命是由自然界物质经过长期演化而形成的 ，强调“德”，“气”是先生命而存在的物质，有物质然后有生命 ，从而从生命的起源与本质等方面，为中医学奠定了唯物主义 的基础。 （2）“精”，指新生命的起源物质。“两精”，指男女生殖之精。“ 相搏”，相互搏结，即结合在一起。神在《内经》有以下四种含 义：①指自然界物质运动变化及其规律。如《素问·天元纪大论 》说：“物生谓之化，物极谓之变。阴阳不测谓之神。”②指人 体生命活动及其规律。如《素问·六节脏象论》说：“五味入口 ，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神 乃自生。”③指人体生命活动的外在表现。《内经》认为神的状 态集中地反映着整个机体的健康情况，是诊断疾病、判别预后 的重要依据。正如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失 神者亡。”④指人的精神意识思维活动。如《灵枢·本神》说：“ 心藏脉，脉舍神。”本文中的神，指的是人体生命活动。构成人 体的基本物质是精，人的形体与生命活动都起源于精，正如《 灵枢·经脉》所说：“人始生，先成精。”所以男女两精相互搏结 ，所形成的孕育着新生命的原始物质叫做精，所形成的生命活 动称为神。 (3）“神”，指人的精神意识活动。“魂”，指思维意识活动。如魂 失去神的支配而单独活动，就会出现梦觉、幻觉、梦语、梦游 等情况。故张景岳说：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境 皆是也。”魄与魂同属于神，是先天具有的动作、感觉等本能活 动和低级反应。正如张景岳所说：“魄之为用，能动能作，痛痒 由之而觉也。”“随神往来”，意指魂在神的支配下活动。在神的 支配下，辅佐神进行思维认识活动的称为魂。“并精出入”意指 魄是本能活动，所以与构成形体的精同时形成。与精同时形成 的本能活动与低级反应称为魄。 何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五藏已成，神气舍 心，魂魄毕具，乃成为人。 《灵枢·天年》 〔讲解〕 本文从神与魂魄、脏腑血气的关系，论述精神意识思维活动即 狭义的神的重要性。 “神”、“神气”，指精神意识思维活动，主要包括魂、魄两个方 面。张景岳注：“惟是神之为义有二：分言之，则阳神曰魂，阴 神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。”“舍”，有居处之意，引申 为藏。精神意识思维活动是人类特有的最高级的生命机能活动 ，所以血气营卫既是生命机能活动的物质基础，也是精神意识 思维活动的物质基础。其次人的精神意识思维活动又可分属于 五脏，如《灵枢·本神》说：“心藏神，脉舍神”；“肝藏血，血 舍魂”；“肺藏气，气舍魄”；“脾藏营，营舍意”；“肾藏精，精舍 志。”神魂魄意志等不同的精神意识思维形式分别产生于五脏。 所以只有人体的血气调和，营卫运行，通畅五脏分别职司其正 常的生理机能活动，神才能归藏于心，魂魄才能俱备。也只有 精神意识思维健全，才能真正称之为人。 血脉和利，精神乃居。故神者，水谷之精气也。 《灵枢·平人绝谷》 〔讲解〕 本文论述生命物质与生命机能之间的关系，强调生命机能活动 的神不能离开生命物质基础的精。 “和”，调和。“利”，畅利。“精”，指构成和营养人体的基本物质 ，分先天后天两种。“神”，指生命机能活动，包括精神意识思 维活动。血脉调顺通利，则水谷后天之精所化生的气血运动全 身，不断充养先天之精，资生为五脏六腑之精，机体才能发挥 正常的生命功能。可见，机体的生命机能活动包括精神意识思 维活动，产生于机体的生命物质精。新的生命活动尽管开始于 父母先天之精的交互作用，但新生命的存在和发展，要仰赖后 天水谷之精的营养。先天之精也需后天水谷之精不断补充，所 以从这个意义上说，神是由水谷精气化生的。总之，精与神二 者是相互影响，相辅相成的，精充则神旺，精亡则神灭，反之 ，得神则生，失神则亡，神的安危直接影响着机体的存亡，正 如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。” 〔临证意义〕 神魂魄是精神意识思维的主要形式，由五脏的功能活动化生， 所以五脏主要是心肝肺的疾患会引起神魂魄的异常。 心主神明，心脏的疾患，能导致心神失常，而出现怔忡、健忘 、烦躁、啼笑无常等病证。如张元素《肝脏虚实标本用药式》 说：“心藏神，为君火，······本病，诸热瞀瘈、惊惑、谵语、 烦乱、啼笑、詈骂、怔忡、健忘、自汗诸痛痒疮。”心神失常的 病证，大多应由心入手治疗。如怔忡之证，《罗氏会约医镜》 说：“怔忡者，心中跳动不动，如击鼓然，凡事不能用心，一思 更甚，此因思索过劳，心血虚损而然，治宜生血养心，稍加凉 血之味。”又如健忘之证，《寿世保元》认为与心脾有关，说 ：“夫健忘者，陡然而忘其事也。尽心力思量不来，为事有始无 终，言谈不知首尾。盖主于心脾二经，心之官则思，脾之官亦 主思，此因思虑过度，伤心则血耗散，神不守舍；伤脾则胃气 衰惫，而疾愈深。二者皆主人事，则卒然而忘也。盖心主血， 因血少而不能养其真脏，或停饮而气郁以生痰，气既滞，脾不 得舒，是病皆作。治之必须先养其心血，理其脾土，凝神定智 之剂，日以调理，亦当以幽闲之处，安乐之中，使其绝于忧虑 ，远其六欲七情，如此渐安矣。”再如虚烦不得眠之证，大多因 心血虚或心气虚所致，《症因脉治》认为治疗应分别补益心血 与心气，指出：“心血虚不得卧之治，阴虚则阳必旺，故心血不 足，皆是火症，宜壮水之主，以制阳光。治宜滋阴降火，用归 芍天地煎，黄连安神丸；虚人，天王补心丹。”又说：“心气虚 不得卧之因，真阳素乏，木不生火，心气虚则心主无威，心神 失守，而夜卧不安之症作矣。心气虚不得卧之脉，左寸浮散， 按之无神，左关无力，木不生火，肝肾脉迟，水中无火，肝肾 脉浮，真阳无根。心气虚不得卧之治，脉散无神，人参养营汤 、归脾汤；肝肾脉迟者，八味丸；左关脉弱者，补肝散。” 魂是在神支配下的思维意识活动，由肝所主，如肝不藏血，魂 不守舍，就会产生梦游、梦语及幻觉，应从肝论治。《灵枢·本 神》说：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正。 ”肝藏魂，悲哀太过则伤魂，魂主意识思维，故使人狂妄迷乱而 不精明，言行失常。治宜补养肝血以安魂。但临床所见魂伤之 证，大多病久，不是单纯补益肝血所能速愈，如《医宗必读》 记载一例，峻补精血而愈，“一儒者，久困场屋吐衄盈盆，尫 （wang）羸骨立，梦斗争恐怖，遇劳即发，补心安神，投之莫 如。一读《素问》，乃知肝藏魂，肝藏血。作文苦衄血多，则 魂失养，故交睫即魇。非峻不可？而草木力薄，以酒溶鹿角胶 ，空腹饮之，五日而安卧，一月而神宁、鹿角峻补精血，血旺 神自安”。 魄，指先天的动作、感觉等本能。肺藏魄失常的病证，可见感 觉失常，产生幻觉，错觉，动作失常，可见手足妄动。如《灵 枢·本神》说：“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人 ，皮革焦。”临床治疗，应以益气补肺为主，《名医类案》曾载 一例说：“一个忽觉自形两，并卧，不别真假，不语，问乃无对 ，乃离魄、用朱砂、人参、茯苓浓煎服，真者气爽，假者即化 。”本案为魄伤后产生幻觉、错觉，故以参、苓益气补肺为主， 朱砂重镇虚怯为佐。 (三)神的思维发展过程 所以任物者谓之心⑴，心有所忆谓之意⑴，意之所存谓之志 (3)，因志而存变谓之思(4)，因思而远慕谓之虑(5)，因虑而处 物谓之智⑷， 《灵枢·本神》 〔讲解〕 本文用意、志、思、虑、智概括思维形成的不同阶级，论述了 整个思维形式的发展过程。 （1）“任”，有负担，支配之意。“物”，指客观世界的万事万物 。心有接受分析外界事物刺激的功用，还有支配人的行为对外 界事物作出正确反应的机能。正如成瓘《篛园日礼》说：“任， 使也。任物，即使物也。”心接受来自客观事物的刺激，并加以 分析，最终作出反应的功能，是心藏神，主宰精神意识思维活 动的具体体现，所以，认为心是负担支配事物这一生命活动的 脏器。 （2）“忆”，指忆念活动，即对事物表象的认识。心中产生的忆 念活动称为忆。 （3）“所存”，有保持，积累之意。“志”，通志。将忆念保持下 来，即对事物表象认识的积累称为志。 （4）“存变”，即反复酝酿思考，在形成忆念，并不断累积的基 础上，进行酝酿思考，即对事物进行反复分析、比较的过程称 为思。 （5）“远慕”，指由近而远的推想。在反复思考的基础上，由近 而远地估计未来变化的思维过程称为虑。 （6）“智”，即聪明智慧。在意志思虑的基础上，正确处理事物 ，即支配行为对事物作出恰当反应的功能称为智。总上所述， 意志，属认识的感性阶段；思虑属认识的理性阶段。意、志、 思、虑、智等五个不同的思维形式，反映了认识由现象深入本 质，由低级进入高级的全过程。 血、脉、营、气、精、神，此五藏之所藏也⑴。至其淫泆离脏 则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身(2)。 《灵枢·本神》 〔讲解〕 本文论述精神意识思维活动与五脏精气的关系，指出五脏精气 失藏是引起精神现象异常的重要原因。 (1)“神”，为衍文。孙鼎宜说：“'血',肝;'脉',心;'营'，脾；'气'，肺;' 精'，肾。'神'字蒙上衍。”肝藏血，心 主脉，脾生营，肺主气，肾藏精，血、脉、营、气、精分别是 五脏所藏精气及其具体功能的体现，而血、脉、营、气、精是 神的物质基础，所以五脏精气充盈，则机体生命活动旺盛，五 脏功能正常，则精神意识思维活动不乱。 (2）“淫泆”，指放纵嗜欲。假若放纵嗜欲，恣意耗伤，五脏精 气失藏，精气离开五脏而失守，则精神意识失去正常的物质基 础，而引起相应的异常精神变化。如魂魄飞扬，则魂不守舍、 梦游呓语、肢体不仁不用。意志恍乱，则不能正常记忆、思考 。由此可见，五脏精气是精神意识思维活动的物质基础，魂魄 意志是否正常与五脏精气是否充盈有关，这充分体现了中医学 形神合一的基本理论原则。 (四）血气精神的重要作用 人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也(1);经脉者，所以 行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也(2);卫气者，所以温分肉 ，充皮肤，肥腠理，司开合者也(3);志意者，所以御精神，收 魂魄，适寒温，和喜怒者也(4)。是故血和则经脉流行，营复 阴阳，筋骨劲强，关节清利矣⑸。卫气和则分肉解利，皮肤调 柔，腠理致密矣(6)。志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒 不起，五藏不受邪矣(7)。寒温和，则六腑化谷，风痹不作，经 脉通利，肢节得安矣。此人之常平也(8). 《灵枢·本藏》 〔讲解〕 本文强调血气精神在维持人体正常生命活动中的重要作用，继 则具体论述了经脉、卫气、志意的正常功用。 （1）“奉”，养也，有供养之意。“周”与赒通，给也。血、气、 精是构成人体和维持生命活动的基本物质。“精”，指先天、后 天之精，就广义的精而言，也包括气血在内。“神”，指一切生 命活动，包括精神意识思维活动。神既以精气血为其物质基础 ，又是精气血的主宰，起着主管精气血形成和输布的作用。所 以人的血气精神四者，相互为用，奉养生命，周遍全身，以维 持正常的生理功能。 （2）“营”，有运行之意。张景岳注：“营，运也。”“阴阳”，此 以人体上下内外分阴阳，概指内外上下的脏腑、经脉及形体组 织。经脉是运行全身气血，联系脏腑肢节，沟通上下内外，调 节体内各部分使之趋于平衡的通路。人体内外的组织器官，必 须通过经脉的传注，才能获得气血的充分濡养，维持和发挥正 常的生理作用，如使筋骨柔润健强，关节灵活滑利，肢体运动 自如等。所以经脉是整个机体的重要组成部分。 （3）“分肉”，指肌肉。张景岳注：“肉有分理，故云分肉。”“肥 ”，《说文》：“多肉也。”有肥厚之意，此引申为充实。“关”， 疑为“开”字之误，可从。王冰注《素问·阴阳应象大论》“形不 足者，温之以气”，引《灵枢》此文亦作“开”。卫气是行于脉外 ，敷布于体表的阳气，具有温养肌肉，充润皮肤，致密腠理， 主管汗孔开合等重要作用，所以卫气功能正常，则肌肤健壮， 卫外固密。 （4）“御”，有驾驭、统摄之意。《灵枢·本神》说“心有所忆谓 之意，意之所存谓之志”。“志意”，指人接受外界事物刺激后所 引起的思维活动。这种思维活动具有自我调节、自我控制的能 力，所以能发挥避免外来不良刺激影响的作用，统摄整个精神 意识思维活动，使思想集中，精神专一。收敛魂魄，调节人的 思维活动控制人的动作行为。调节机体，并使人接受“志意”的 支配，采取适当的措施，以适应自然界气候及饮食的寒温变化 。并通过“志意”的自我控制能力，调和情志，使情志对外界刺 激作出恰如其分的反应，既不过分激动，也不过分低沉。 （5）“和”，有调和、正常之意。血是营养全身，维持生命活动 所不可缺少的物质，但必须在气的推动下，才能运行于血脉。 只有气血调和，血液才能在经脉中畅行无阻，全身各处得到充 分的营养，从而使筋骨坚劲强固，关节滑利自如。 （6）“解”，通利。如《灵枢·大惑论》说：“皮肤涩，则分肉不 解，其行迟。”故解利为同义复词。卫气的功能正常，就会使肌 肉舒展滑利，皮肤调和柔润，腠理细致固密。 （7）“专”，专一。“直”，正也。张景岳注：“言其专一而正也。 ”“专直”，指精神集中，专一不乱。中医学形神合一理论，在认 为形体对精神起决定作用的同时，强调精神意识也对形体的健 康发生着重要的影响。所以志意调和，不但能使思想集中，精 神专一，魂魄不致散漫无常，懊悔愤怒等异常情绪也无从产生 。而且还使五脏的功能，不至因为精神情志的变化，而引起气 运失常，从而使五脏功能正常，正气健旺，不会受邪气的干扰 而生病。 （8）除了使志意调和以外，还必须注意适应气候的寒温变化 ，调摄饮食的冷热，只有这样，六腑运化水谷的功能才会正常 ，气血来源充盛，经脉运行通利，则不易感受外邪而发生风痹 病，从而使肢体关节能保持其正常的生理功能。 综上所述均为人体的生理状态。 〔临证意义〕 志意，是接受外界刺激后，通过思维，确定目的，以支配行动 的心理活动。所以志意，能通过自我调节精神活动，反馈作用 于五脏的功能活动，保证脏腑安和，增强抗病能力，所以如能 注意调动患者的积极性，充分发挥其“志意”的能动作用，对于 提高疗效缩短疗程有十分重要的意义。如《素问·汤液醪醴论》 说：“精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，营卫不 可复收。何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气驰坏，营泣卫除 ，故神去之而病不愈也。”所以《内经》十分强调发挥病人的主 观能动性，提出医患要配合默契。认为“病为本，工为标，标本 不得，邪气不服”（《素问·汤液醪醴论》)。《明医杂著》也指 出：“必须病人受命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节 饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无他用。”治疗不但要准 确辨证，选用适当的治疗手段，而且要健全志意，控制情绪和 行为，自我调节精神活动，才能有利于疾病的痊愈。 (五）营卫的生成和功能 人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府，皆以受气，其 清者为营、浊者为卫（1),营在脉中，卫在脉外(2),营周不休， 五十而复大会，阴阳相贯，如环无端（3）。 《灵枢·营卫生会》 〔讲解〕 本文论述营与卫在生成、性能及分布方面的不词特点。 （1）“气”，指水谷精微。“清”和“浊”，在这里指性能而言。清 有柔和，浊含刚悍之意。唐容川说：“清浊以刚柔言，阴气柔和 为清，阳气刚悍为浊。”人体的精气是由饮食水谷所化生的。水 谷入于胃中，经过消化吸收，成为精微传注到肺。心肺同居上 焦，肺主气，主宣发，朝百脉，心主血脉，在心肺的协同作用 下，五脏六腑都得到水谷精气的供养。水谷化生的精微中，清 柔的为营，刚悍的为卫。 （2）营卫同为水谷精气，但营气清柔，属阴，化生为血液， 而运行于血脉之中，内而五脏六腑，外而肢体百骸，循环不息 ，营养全身。卫气刚悍，其性流利，运动迅速，行于脉外，到 达皮肤分肉之间，发挥固护肌表的作用。 （3）“营”，有运行、运转之意。“大会”，指营气与卫气的会合 。营行脉中，卫行脉外，一昼夜各循行五十周次，然后会合于 手太阴肺经，如此阴阳表里依次相贯、终而复始，永无休止。 正如《难经·一难》说：“营卫行阳二十五度，行阴亦二十五度 ，为一周也，故五十度复会于手太阴。”据《灵枢·营气》记载 ，营气行于经脉之中，周而复始，其循行，按十二经脉的循行 贯注次序进行，始于手太阴，终于手太阴为一周，一日一夜以 此次序运行五十周。本篇下文指出，卫气一日一夜，循行五十 周次，白天行于阳分二十五周，夜间行于阴分二十五周。据《 灵枢·卫气行》记载，平旦阴尽，卫气先从目内眦睛明穴出阳， 上行至头部，然后循手足三阳经向下运行，最终由足阳明达足 心，入足少阴经，循少阴之别蹻脉，上行复交会于目内眦足太 阳睛明穴，卫气白天循此路线运行二十五周。卫气夜行于阴， 由足少阴肾经传注于肾脏，由肾脏注入心脏，由心脏注入肺脏 ，由肺脏注入肝脏，由肝脏注入脾脏，由脾脏再传至肾脏为一 周，卫气夜间以此次序运行二十五周。 营者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉 也。故循脉上下，贯五藏，络六府也(1)。卫者，水谷之悍气也 ，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间， 熏于肓膜，散于胸腹(2)。 《素问·痹论》 〔讲解〕 本文分别论述营卫的主要功能及其分布区域。 （1）“和调”，有调顺、协调之意。“洒”，散也。“陈”，布也。“ 洒陈”，有布散之意。营气，源于脾胃运化的水谷精气，由水谷 精气中的精纯部分所化生，能协调地运行于五脏，布散于六腑 。营气清柔，所以能灌注于血脉之中，成为血液的组成部分， 循着经脉，贯通五脏，联络六腑，运行全身，发挥其营养作用 。 （2）“悍”，勇也，急也。张景岳注：“卫气者，阳气也，阳气 之至，浮盛而疾，故曰悍气。“慓”,急也。“慓疾”，有急疾之意 。“滑利”，即流利不受约束。“熏”，有温煦之意。“肓（huang荒 ）膜”，即体腔内脏腑间的筛膜。张景岳注：“凡腔腹肉理之间 ，上下空隙之处，皆谓之肓。”“膜，犹幕也。凡肉理脏腑之间 ，其成片联络薄筋，皆谓之膜。”卫气是水谷精气所化生的刚悍 之气，具有作用迅猛，流动疾速的特点，所以不受脉道的约束 ，循行于皮肤肌肉之间，熏蒸于肓膜之中，布散于胸腹之内。 发挥护卫肌表，主司腠理开合，温养脏腑组织的作用。 营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血(1),以荣四末，内注 五藏六府，以应刻数焉⑴。卫气者，出其悍气之慓疾、而先行 于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也(3)，昼日行于阳，夜行 于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府⑷。 《灵枢·邪客》 〔讲解〕 本文论述营卫的作用及循行，并从血液化生的角度，讨论了营 血的关系。 （1）“泌”，有分泌之意，引申为和调。营气柔和，循行于经脉 之中，与津液相和合，化生为血液。营气与血，同行脉中，营 气为血的组成部分，血液由营气和合津液变化而成，营气与血 ，可分而不可离，故常“营血”并称。 （2）“四末”，即四肢。“刻数”，古代以铜壶滴漏法计算时间， 一昼夜分为一百刻，营气循行于周身，一昼夜为五十周次，每 周次历时二刻，恰与百刻之数相应。汪机《读素问续钞》说：“ 营行脉内，故无所不至。”营气分布于血脉之中，所以能循经脉 。布散表里内外，无所不到，外则营养四肢，内而灌注五脏六 腑，在全身循环流行五十周次，与昼夜百刻之数按时相应。 （3）卫气，是水谷所化的悍气，流动迅猛滑利，行于脉外， 故白天主要无休止地循行于四肢、肌肉、皮肤之间，发挥温煦 皮毛，固密肌表，司腠理开合等作用。 （4）卫气白天从足太阳膀胱经开始，主要行于阳分，夜间主 要行于阴分。从足少阴肾经为起点，依次行于五脏六腑，卫气 主卫外而属阳，是相对营主内守属阴而言的。卫气的主要功能 虽是温煦四肢、肌肉、皮肤、充实腠理，使肌表卫外固密，但 也能入于里，发挥温养脏腑的作用。 营气之道。内谷为宝(1)。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布 散于外(2)。精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天 地之纪(3)。 《灵枢·营气》 〔讲解〕 本文论述营气由水谷精气化生而成，指出营气是水谷精气中的 精纯部分。 （1）“内”，同纳，有受纳之意。营气由水谷精气所化生，人能 纳谷，则营气充盛，不能纳谷，则营气衰微，故云“内谷为宝” 。 （2）水谷入胃以后，所化生的精微之气，首先上注于肺，在 心肺的协调作用下，流溢于中，以营养五脏六腑，散布于外， 以灌溉四肢百骸。 （3）“精专”，有精纯之意。“隧”，即隧道。经脉为气血运行的 道路，故称经脉为经隧。“纪”，犹会。“天地之纪”，指日月交 会之处，此泛指天地日月的运行规律。营气为水谷精气中精纯 的部分，其性柔和，所以运行于经脉之中，经常不息地运转不 已，终而复始地在十二经循环，就如自然界不停地运转一样。 愿闻营卫之所行，皆何道从来(1)?岐伯答曰：营出于中焦(2)， 卫出于下焦 《灵枢·营卫生会》 〔讲解〕 本文从营卫的生成、运行和功能的角度论述营卫与三焦的关系 。 （1）营卫之气的形成、运行及其功能的正常发挥，与三焦有密 切的联系。所以黄帝想通过对营卫之气的运行，从什么部位发 出的提问，了解营卫之气与三焦的关系。 （2）就营气的生成而言，营气是水谷精气所化生的营养物质 ，源于脾胃。中焦有脾胃居其内，其功能是脾胃功能的概括， 营气既由脾胃所化生的水谷精气的精纯部分所生成，所以说营 气出于中焦。其次就营气的运行而言，营气源于脾胃，出中焦 后，注手太阴肺经，然后循十二经，昼夜不息，运行于全身上 下内外各部，所以从营气的运行看，也可认为营气出于中焦。 （3）就卫气的运行而言，卫气慓疾滑利，白天循手足三阳经 ，分布于四肢、皮肤、肌肉之间。日西，由足少阴肾经传注肾 脏，分布于五脏六腑。平旦，又由足少阴肾经，经目内眦睛明 穴出阳，故日西阳尽，平旦阴尽，卫气均自足少阴肾经发出， 所以说，卫气出于下焦。张景岳注：“卫气者，出其悍气之慓疾 ，而先行于四末分肉皮肤之间，不入于脉，故于平旦阴尽，阳 气出于目，循头项下行，始于足太阳膀胱经而行于阳分，日西 阳尽，则始于足少阴肾经而行于阴分，其气自膀胱与肾由下而 出，故卫气出于下焦。”其次就卫气的功能而言，卫气属阳，故 又称卫阳。而一身之阳气根于下焦肾，所以卫气也根源于下焦 肾中的阳气，卫气只有不断受肾阳的温养，才能发挥其温煦固 表的作用，所以说卫气出于下焦。 “下”，《太素》卷十二《营卫气》作“上”，杨上善注：“卫出上 焦者，出胃上口也。”张志聪也认为“下，当作上”，并说：“卫 者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦 。”杨上善、张志聪等人，从卫气的特性及卫气向外敷布部位等 角度，认为卫气出于上焦。而张景岳等人，则从卫气的运行及 卫气的本源等方面，以为卫气出于下焦。可见两种说法都有根 据，只是认识的角度不同而已，应予并存。同时还应看到，卫 气除根于下焦命门阳气，又赖上焦的宣发以外，卫气也由水谷 精气所化生，还必须依靠水谷精气的不断充养，才能发挥作用 。因此可以认为卫气根源于下焦，资生于中焦，宣发于上焦， 卫气与三焦均有密切的联系· 〔临证意义〕 营卫生化于饮食水谷，通过脾胃的消化，将所化生的精微部分 ，从胃上注于肺，其清纯部分化为营气，浊厚部分化为卫气， 分别从脉内脉外两条途径运行于全身，以维持机体的正常生命 活动。营卫要发挥其正常功能，需要保持运行畅通和彼此相互 协调。如果营卫之气的运行不利，在外可以引起肢体疼痛、肌 肤麻木、甚至四肢痿软无力等症；在内则可导致三焦气化不利 ，脘腹胀满、肠鸣、小便不利、呼吸喘促等症。故《圣济总录 》说：“痛痹、治宜通行营卫，温润经络、血气得温，则宣流自 无壅阏（e恶，瘀阻）。”这是说痹症的形成不仅因感受风寒湿 邪，而且与营卫运行受阻有密切关系。《金匮·水气病脉证并治 篇》又说:“营卫不利，则腹满胁（肠）鸣相逐；气转膀胱，营 卫俱劳。”指出营卫运行不利，可以影响脾胃气机升降以及膀胱 气化功能。《金匮·中风历节病脉证并治篇》也说：“营气不通 ，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御（统治），四属断绝（四 肢得不到气血营养)，身体羸瘦。”由于营卫之气运行全身，营 养和温煦各脏腑组织，如果一旦运行障碍，上、中、下三焦的 功能都会受到影响，并可累及全身，故赵晴初说：“是营卫者， 生身之大关键，不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及 营卫也。”（《存存斋医话稿》） (六）宗气的生成和功用 谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两 行营卫之道(1)，其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海 (2),出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入(3)。 《灵枢·五味》 〔讲解〕 本文简要论述宗气的生成和功能。 （1）“两焦”，指上焦和中焦。任谷庵注：“两焦，上焦中焦也 。上焦出胃上口，中焦亦并胃中，故曰胃之两焦。”水谷入胃后 ，所化生的水谷精微，出中焦，经上焦，灌注五脏，输布全身 。而具体的循行分为两条道路，其清纯部分化为营气，行于脉 中，浓浊部分化为卫气，行于脉外。 (2）“大气”，指宗气。“搏”，有结聚之意。“气海”，即膻中，位 居胸中。张景岳注:'“气海，即上气海，一名膻中，居于膈上。” 水谷所化生的精微之气，先出于中焦，升则行于上焦，在上焦 和吸入的自然之气相结合而形成为宗气，宗气汇聚于胸部膻中 ，所以膻中又称为气海。 (3）宗气聚集于胸中、发挥维持肺的呼吸功能的作用，宗气自 肺部沿咽喉而出，推动肺脏进行呼吸，呼则岀，吸则入，保证 人体正常的呼吸运动。 故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。 《灵枢·邪客》 〔讲解〕 本文进一步论述宗气的分布和其两大主要功能。 “胸中”，指膻中，即上气海。“脉”，《太素》卷十二《营卫气 行》、《甲乙》卷十二第三作“肺”，于义也通可参。宗气在上 积聚于胸中气海，贯注于心脉，行于呼吸之道：故宗气既行于 脉内，又布于脉外。《灵枢·刺节真邪》说：“宗气留于海，其 下者注于气街，其上者走于息道。”宗气在下汇集于丹田，经足 阳明气街，下行于足，可见宗气既行于上，也运于下。说明宗 气虽积于胸，而实能循行全身，正如张景岳注《灵枢·刺节真邪 论》所说：宗气“其下者蓄于丹田，注足阳明之气街而下行于足 ；其上者积于胸中，出于息道而为呼吸。” 宗气贯通心脉、息道，有助肺行呼吸，心运营血的作用。所以 ，宗气不但因能行息道、贯肺脉，而与呼吸、声音的强弱有关 ，而且因宗气又能贯注血脉，与血液运行也有密切的联系。若 宗气失常，正如《灵枢·刺节真邪论》所说“宗气不下，脉中之 血，凝而留止”，可引起血脉凝滞的病变，而影响肢体的寒温、 运动，以及心脏搏动。如《素问·平人气象论》所说，“胃之大 络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也 。盛喘数绝者，其病在中……绝不至，曰死。乳之下，其动应 衣，宗气泄也。” 〔临证意义〕 宗气由肺吸入的自然界清气合脾胃水谷之精气化生而后，并贯 脉，赖心肺的作用转输全身。所以临床宗气不足，皆因脾胃后 天失运，或心与肺久虚互累相及所致。宗气一虚，不能贯心脉 以行营血，循咽喉以行呼吸，必然导致心肺阳气俱虚，而见呼 吸无力，血脉不畅，营血郁滞之证。临床证见，精神不振，面 色晦暗，面目浮虚、心悸气短、呼吸不畅、语言低沉、稍劳即 心跳心慌、气短喘促；甚则唇面紫绀、爪甲青紫、吸短呼长、 喘促难卧、喉中痰鸣、心慌无主、虚里动衣；危者，宗气外泄 ，心神失附、心慌烦躁、神识恍惚、呼吸浅短难续、冷汗淋漓 、肤凉肢厥、脉微欲绝、二便难禁甚或失禁。 宗气不足之证，大多因心肺久虚所致，且宗气虚衰，又大多导 致心肺阳气俱虚，所以临床治疗，大多从补心益肺、益气扶阳 入手。如是宗气虚极而外泄欲脱者，治当益气扶阳，收敛宗气 ，可用参附汤加生龙骨、生牡蛎、五味子治之。 (七）真气的生成和输布 真气者，所受于天，与谷气并而充身也。 《灵枢·刺节真邪》 〔讲解〕 本文论述真气的生成。 真气，又名“原气”、“元气”。“天”，指先天父母之精。“谷气”， 指水谷的精气。张志聪注：“所受于天者，先天之精气,谷气者 ，后天水谷之精气，合并而充身者也。”原气根源于肾中，禀受 于父母的先天之精，由肾中的精气所化生。正如《难经·三十六 难》所说：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”真气由 先天之精化生，并赖后天水谷精气充养，所以与脾胃运化水谷 精气的功能密切相关。李东垣说：“元气之充足，皆由脾胃之气 无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃 之气即伤，而元气亦不能充。”（《脾胃论》）由此可见，所谓 真气，是由先天之精气，与后天水谷之精气合并化生而成的。 藏真散于肝，肝藏筋膜之气也⑴……藏真通于心，心藏血脉之 气也(2)……藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也(3)……藏真高于肺， 以行营卫阴阳也⑷……藏真下于肾，肾藏骨髓之气也(5)。 《素问·平人气象论》 〔讲解〕 本文论述胃气、真气与五脏之气的关系。 (1)“藏真”，指五脏所藏的真气。虽然真气根源于肾中的先天之 精，但又依赖胃中后天水谷精气的滋养。真气具有推动与温煦 的功能，能温煦和激发各个脏腑的生理活动。从这个意义上说 ，胃气的状况，集中反映了五脏真气的情况，人有胃气，则肝 就能得到真气的滋养，维持肝的生理功能。“散”，有散发之意 。春时肝木当令，人有胃气，则真气布散于肝脏，肝主藏真气 ，而使营养筋膜等生理功能得以正常进行。姚止庵注：“五脏既 以胃气为本，是胃者五脏之真气也，故曰脏真。无病之人，胃 本和平，其气随五脏而转。是故入于肝，则遂其散发之机，于 是肝得和平之气以养其筋膜而无劲急之患。” (2)“通”，贯通。夏时心火当令，人有胃气，则真气贯通心脏， 心主藏真气，而使心主血脉等生理功能得以正常进行。 (3）“濡”，濡养。脾土旺于长夏，人有胃气，五脏真气主藏于 脾，不但有利于脾主肌肉生理功能的正常发挥，而且能使脾气 健运，吸收后天水谷精气，不断滋养真气，故五脏真气的濡养 又来源于脾。 (4)“高”，有上归之意。秋时肺金当令，人有胃气，则真气上归 于肺脏，肺主藏真气，故能主治节，宣通运行营卫阴阳之气。 (5)“下”，有下藏之意。冬时肾水当令，阳气内敛，肾气闭藏， 故五脏真气亦下藏于肾，化精生髓，充养骨骼。 〔临证意义〕 真气，即元气。是人体生命活动的原动力，是维持生命活动的 最基本物质。所以元气的盛衰与疾病的预后有密切的联系，徐 灵胎《医学源流论》说：“至于疾病之人，若元气不伤，虽病甚 不死；元气或伤，虽病轻亦死。而其中又有辨焉，有先伤元气 而病者，此不可治者也；有因病而伤元气者，此不可不预防者 也。 亦有因误治而伤及元气者，亦有元气虽伤未甚，尚可保全之者 ，其等不一。故诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存 亡，则百不失一矣。”真气根于肾，与生俱来，又不断地赖后天 吸入之清气与水谷精气所补充，所以就真气的生成而言，与肺 脾肾三脏关系最为密切。如喻昌《医门法律》说，“气有外气， 天地之元气也；有内气，人身之元气也。气失其和则为邪气， 气得其和则为正气，亦为真气。但真气所在，其义有三：曰上 ，中，下也。上者所受于天，以通呼吸者也；中者生于水谷， 以营养卫者也；下者气化于精，藏于命门，以为三焦之根本者 也。故上有气海，曰膻中也，其治在肺；中有水谷气血之海， 曰中气也,其治在脾胃；下有气海，曰丹田也，其治在肾。人之 所赖，惟此气耳！气聚则生，气散则死。”所以元气不足，临床 多责之肺、脾、肾三脏。先天肾气以肾阴肾阳为其物质基础， 故如元气之不足因肾气虚乏所致者，临床应以平补阴阳为治。 如王三尊《医权编》说：“人之生死，全赖乎气。气聚则生，气 壮则康，气衰则弱，气散则死。医者可不审人之元气盛衰以为 治哉！夫元气之尽，不外乎阴阳两端。盖阴阳互根，不可偏盛 ，少偏则病，偏甚则死矣。如阳虚之甚者，先回其阳，继而渐 加补阴之药，是无阴则阳无以化也；阴虚之甚者，先补其阴， 继而渐加补阳之药，是无阳则阴无以生也。务使阴阳和平，水 升火降，归于中庸之道而已，不可少有偏见也。”徐灵胎在《医 学源流论》进一步强调元气存亡与肺及脾胃后天的关系，认为 ：“人之死，大约因元气存亡而决。……惟肺绝则死期尤促，盖 肺为脏腑之华盖，脏腑赖其气以养，故此脏绝，则脏腑皆无禀 受矣……更观其后天之饮食何如，以此定其吉凶，则修短之期 可决矣。” (八）津液的生成和功用 水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道（1）。 故三焦出气，以温肌肉充皮肤为其津，其流而不行者为液 （2）。 《灵枢·五癃津液别》 〔讲解〕 本文论述津液的生成输布，及津与液的区别。 (1）“海”，指《灵枢·海论》中所说的人身四海。饮食五味都从 口入，通过胃、脾、大小肠的作用，其所化生的水谷精微，分 别注入五脏四海，以营养全身。而其中的津液以不同的形式， 沿不同的道路布散全身。如本篇起首说：“水谷入于口，输于肠 胃，其液别为五。”意谓水谷入于口而转输到肠胃，所化生的津 液分为五种，上走泪道者为“泣”，走廉泉者为“唾”，走腠理者 为“汗”，下走膀胱者为“尿”，内走骨空者为“髓”。 (2）“气”，指由水谷化生的精气，也包括津液。三焦是输出布 散水谷精气的通道，所以也是水液运行的通道。在三焦的气化 作用下，津液输布充养全身脏腑组织，亦可从腠理排出体外而 为汗，从膀胱排出体外而为尿，故三焦有水道之称，正如《素 问·灵兰秘典论》所说：“三焦者，决读之官，水道出焉。”津与 液同属水液，皆源于饮食水谷，但二者在性状、功能及其分布 部位等方面又有所不同。性质清稀，随卫气运行于周身体表， 分布于肌肤之间，温润肌肉皮肤者称为津，性质稠厚，随营气 循经脉运行于体内，灌注于骨节、脏腑、脑髓孔窍者称为液。 所以经由三焦布散的精气中，具有温润肌肉充养皮肤作用的称 为津，质地稠厚，流行徐缓，灌渗骨腔，流注脏腑，补益脑髓 的称为液。 (九）食物精微的输布 食气入胃，散精于肝，淫气于筋（1）。食气入胃，浊气归心 ，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛 （2）。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于 权衡(3),权衡以平，气口成寸，以决死生(4） 《素问·经脉别论》 〔讲解〕 本文论述食物精微的输布过程，以及脉会寸口的意义。 （1）“食气”，指谷食而言。“淫”，作滋养解。“气”，指谷食之 精气。食物入胃，经过胃的腐熟，脾的运化，将其中精微部分 ，分别输送到心肝两脏。一是输散到肝脏，精微物质首先输送 到肝脏贮藏，然后将其中的一部分，通过肝气的疏泄，充养全 身筋脉，筋脉得到食物精微的营养，才能使全身肌肉关节运动 自如。 （2）“浊气”，指水谷精微中的稠厚部分。“脉气”，指经脉之气 。“流经”，指经脉之气沿经脉运行输布。“经气”与“脉气”是同义 词。“朝”，朝向，朝会。“百脉”，泛指全身经脉。“肺朝百脉”， 指经气由肺通向全身经脉，全身百脉之经气，又都流经于肺。 水谷精微中的稠厚部分输布于心，由心输送到血脉，经脉之气 沿经运行输布，首先到肺。肺是十二经脉运行始终，食物精微 由心入脉，流经肺脏，然后把营养成分，输送到全身各部，直 至体表皮毛。 （3）肺主皮毛，心主血脉，肺藏气，心藏血。血无气则不流 ，气无血则无所依。“毛脉合精”，指由心沿脉布散全身之血与 由肺循经脉布散全身之气必须相互配合，才能将食物精微输布 全身。“府”，指经脉。《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之 府也。”除此，一说府为气海膻中；也有认为是指六府的。“府 精”，指经脉中的精气。“神明”，是运动变化正常不乱的意思。 “权衡”，即平衡的意思。“留”，“流”通。肺主气，心主血，心肺 密切配合，则气血相合，精气行于血脉之中，正常而不乱，然 后周流于心、肝、脾、肾四脏，均匀地分布于全身，处于平衡 状态。 （4）“气口”，即寸口。气口属于手太阴肺脉的动肺，全身百脉 都要朝会于肺，所以内脏气血活动的变化，可以通过经脉的联 系反映于寸口，因此，诊寸口脉可以测知脏气的盛衰，判断疾 病预后吉凶。结合《素问·五脏别论》对“气口何以独为五脏主” 的论述，可以把诊气口脉的原理，归纳为三点，①肺朝百脉， 五脏六腑的经气都要会合于肺，而寸口为手太阴肺经的动脉。 ②肺主一身之气，而肺经之气出入的要道在气口，所以气口可 以反映气的盛衰。③手太阴肺经起于中焦脾胃，脾胃是受纳运 化水谷，生化气血的源泉，故五脏之气的盛衰，取决于脾胃， 而脾胃之气的盛衰，又可反映于气口。所以诊寸口脉，可以判 断病人的生死。， 〔临证意义〕 饮食入胃，其水谷精微，经脾的运化，布散于肝，输布于心， 然后才能转输全身各部分。所以临床虚损之证，因脾虚不运所 致，抑或非脾虚不运所致者，都可通过补地脾胃，增强脾胃传 化功能达到治疗目的。如王三尊《医权初编》说：“凡饮食先入 于胃，俟脾胃运化，其精微上输于肺，肺气传布各所当入之脏 ，浊气下入大小肠，是脾胃为分金炉也。若脾胃有病，或虚或 实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？是 知治病当以脾胃为先。若脾胃他脏兼而有病，舍脾胃而治他脏 ，无益也。又一切虚症，不问在气在血，在何脏腑，而只专补 脾胃。脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴亦长矣。” 脾胃虽共同主管饮食物的消化、吸收，但在生理、病理上又各 自有它的特点，因此临床上常采取脾胃分治的办法。如《类证 治裁》说：“饮食，人所以卫生，而脾胃，实生之本也。胃旺则 多食不滞，过时不饥；脾运则分输五脏，荣润四肢。若生冷戕 胃，饥饱戕脾，中气先馁，不宜专事消导，宜补中益气汤加茯 苓、砂仁。夫中气即脾胃冲和之元气也。然胃气以下行为顺， 脾气以健运为能。胃强脾弱，则消谷而便溏；脾强胃弱，则知 饥而纳少。故胃阳虚、饱食辄嗳者，宜温通，如橘红、厚朴、 益智、枳壳、半夏曲，草蔻、苏子、谷芽；若守补则壅，忌炙 草、焦白术、炮姜。脾阳虚、多食不化者，宜香燥，如砂仁、 丁香、木香、白术、半夏、神曲、薏苡、橘白，鸡内金；若腻 补则滞，忌地黄、萸肉等。脾胃阴虚，不饥不食，口淡无味者 ，宜清润以养之，如沙参、扁豆、石斛、玉竹、当归、白芍、 麻仁、粳米、大麦仁;若消导则耗气劫液，忌枳、朴、楂肉、萝 卜子、曲蘖。”说明调治脾胃，也应根据具体病情，进行辨证论 治。 饮入于胃，游溢精气，上输于脾（1），脾气散精，上归于肺 ，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行（2）。合于四 时五藏阴阳，揆度以为常也(3)。 《素问·经脉别论》 〔讲解〕 本文论述水精的输布，并强调水液代谢，必须适应四时气候的 变化。 （1）“游溢”，有流行散布之意。吴邕注：“游，流行也。溢， 涌溢也。”水液入胃,其精气浮游涌泄，依靠脾主运化的功能， 向上输送到脾。 （2）水精上输于脾，通过脾主运化布散水精的作用，转输上 归于肺，首先依靠肺气的宣发作用，使水精四布于周身皮毛， 通灌于五脏经脉，即所谓“水精四布，五经并行。”肺朝百脉， 水精布散，参与代谢，最终回流到肺的为清中之浊。然后依靠 肺气的肃降作用，向下输送到膀胱。再经肾中阳气的蒸化，清 浊分离，浊中之清者复归于肺，然后输注全身。浊中之浊者变 为尿液，排出体外。所以水液的输布虽然是一个几乎所有脏腑 都参与的复杂过程，但与肺、脾、肾三脏的关系尤为密切。 （3）“揆度”，度量的意思。《内经》认为，只有五脏功能活动 能适应四时气候的变化，作出适当的调节，才能保持水液代谢 的正常，维持阴阳之间的相对平衡。例如天热或活动量大时， 则汗多而小便少，天冷或活动量小时，则汗少而小便多，就是 随四时寒暑的变迁，五脏作出适当的调节，通过水液代谢，来 维持体内阴阳平衡的明显例子。 〔临证意义〕 津液来源于饮食水谷，通过脾气的运化，肺气的宣降，肾与三 焦、膀胱的气化作用，津液得以在体内进行正常的输布，排泄 ，并滋养、润泽全身各个组织器官，以维持其正常生理活动。 若津液不足或耗损过多，就会出现一系列伤津脱液的病变；若 津液输布失常，排泄障碍，就会引起痰饮、水肿等病证的产生 。如《类证治裁》说：“痰饮皆津液所化，痰浊饮清，痰因于火 ，饮因于湿也。痰生于脾，湿胜则精微不运，从而凝结，或壅 肺窍，或流经隧。饮聚于胃，寒留则水液不行，从而泛滥，或 停心下，或渍肠间，此由脾胃水湿阴凝，必阳气健运，则浊阴 下降，如烈曰当空，则烟云消散，宜以理脾逐湿为治者也。若 夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治 宜通阳泄湿，忌用腻品助阴（如四物，六味等汤）；肾阴虚， 火必烁金，火结为痰，为痰火上升，故稠而浊，治宜滋阴清润 ，忌用温品助燥（如二陈、六君子等汤）；治法所必辨。夫清 澈为饮，稠浊为痰。饮惟停蓄肠胃，而痰则随气升降，遍身皆 到；在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷， 在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹， 变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。然又谓见痰 休治痰，以治必探本，恐专事消涤，重虚其胃气，反滋膨胀耳 。”林氏在此将痰和饮的主要病机、病证及治法都作了明确而扼 要的论述，并皆责之于津液输布的异常，颇合《内经》旨意。 |
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