【编码百宝箱】再聊病案首页中的“主要诊断选择”

“编码百宝箱”第六期，再次聊聊病案首页中的“主要诊断”问题。

病案首页中的主要诊断选择这个问题以前也出了很多期内容了，从规则到习题，其实这期内容想了很久还要不要写，最终觉得还是抛掉以前的内容，带大家全面的认识一下病案首页中的主要诊断。

什么是主要诊断

什么是主要诊断，这个问题说简单也简单，说难也难。简单的说主要诊断就是病案首页上的排列在第一条的诊断。但是把那条诊断写在第一条，是有要求的，主要诊断是指在本次住院期间，对患者健康影响最大、治疗措施最多的疾病或病情。

在病案首页中，主要诊断通常通过国际疾病分类（ICD）编码来体现。根据疾病的复杂程度和患者的病情，主要诊断可以分为单一疾病、综合征、影响健康的主要因素、与医疗机构接触的原因等等。

病案首页是医疗质量评价、医疗保险结算以及临床科研的重要依据，其主要诊断的选择直接影响到医疗机构的考核结果和患者的治疗效果。正确选择病案首页中的主要诊断，对于提高医疗质量和病案管理水平具有重要意义。

病案首页主要诊断选择的一般规则

病案首页中的主要诊断强调的时患者“住院原因”，通常是本次医疗的主要事件和入院的理由。少数患者在住院过程中出现更严重的情况，医师会因此而转移医疗的重点，要注意主诊的转变。

1.优先级原则：当患者同时患有多种疾病时，应按照疾病对患者健康的影响程度进行排序，选择影响最大的疾病作为主要诊断。具体按照以下顺序：

①首要原则：主要诊断应是对患者生命威胁最大的疾病。这是因为挽救患者的生命始终是医疗工作的重中之重。

②医疗资源分配：主要诊断也可能是消耗医疗资源最多的疾病。这类疾病通常需要更多的医护力量、药品和设备投入。

③住院时间：主要诊断还可能是住院时间最长的疾病。这类疾病往往需要较长的治疗周期，以便患者逐步康复。

2.主导治疗原则：已经治疗疾病和未治疗疾病的选择。在患者患有多种疾病的情况下，应选择主导治疗方案的疾病作为主要诊断。例如，当心血管疾病患者同时患有糖尿病时，若本次住院主要针对心血管疾病进行治疗，则应将心血管疾病作为主要诊断。

3.并发症原则：当患者疾病存在并发症时，应选择主要治疗的并发症作为主要诊断。例如，患者患有二型糖尿病，并出现酮症酸中毒，应将二型糖尿病酮症酸中毒作为主要诊断。

4.合并症原则：当患者疾病为其他疾病的合并症时，应选择合并症作为主要诊断。例如，患者患有骨折，同时伴有感染，应将骨折作为主要诊断。

5.疾病分期原则：当患者疾病存在不同分期时，应根据疾病当前分期选择主要诊断。

6.门诊与住院关系：当患者在门诊或急诊已接受一定程度的治疗后，若病情恶化，医生可能会建议患者立即转入住院部接受进一步观察和治疗。在这种情况下，主要诊断的选择应参照“三最原则”。

7.各章节诊断选择：很多章节的疾病都有各自的规则，涉及不同章节的主要诊断选择，要按照各章节的具体规定。

总结一下

关于“诊断书写”的规则

总之，主要诊断是医疗工作中的重要依据，它反映了患者病情的严重程度和治疗需求。医生在判断主要诊断时，需综合考虑患者的生命危险、医疗资源消耗、住院时间等因素，以确保患者得到及时、有效的治疗。同时，患者在就诊过程中，也要密切关注病情变化，积极配合医生的诊断和治疗。

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