 01 如何理解117条 桂枝加桂汤方 桂枝五两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚 上五味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。 把这条条文用白话解来直译过来的话，我们可以这么理解：用烧针的疗法强使患者出汗，针刺的部位被寒邪侵袭，卫阳被郁而红肿如核，患者可能会发作奔豚，表现是患者自觉有气从少腹部上冲心胸，应该在总体的包块上各灸一柱，一壮就是一个艾柱，选用桂枝加桂汤来进行治疗，桂枝由三两增至五两。现在用桂枝汤桂枝加到了五两之多，是因为桂枝能够降奔豚气，能够平冲降逆。 下面一字一句的剖析一下这条条文。 烧针令其汗。什么是烧针？有的人说烧针是用粗针外裹棉花，蘸油，烧到针烧红之后，就把棉花去掉，然后刺入病人穴位，这是一种说法。另外一种说法，说用针刺入到患者的穴位，然后在针柄上加热，传导热量，强迫使患者发汗。但是无论是哪一种办法，这个烧针从表面上看，不像是一种治疗手段，更像是对犯人的一种用刑。无论你是把针烧红了刺进去，还是刺进去了再烧红，别说小孩和老人，就是我们成年人也吓得够呛。 所以，从烧针这两个字来看，这条条文所表达的意思，不仅仅是烧针强迫性发汗，心阳随汗而泄，导致心阳虚。另外还包含了受到了惊吓这个意味。 正是由于这种方法太过恐怖，因此仲景用了一个“令”，烧针令其汗。令是则令、命令，含有强迫的味道，也就是说用烧针的方法强迫使患者发汗。这种强迫病人用某种疗法，在我们今天，恐怕只能在精神病院看到。给精神病的患者注射镇静剂等药物，那都是强迫的，所以那些病人看到医生就跑，看到医生就怕。 针处被寒。烧针强迫其发汗之后，既然汗能出来，说明腠理已经开泄，这个针所扎的地方就会被寒邪入侵，寒邪就会聚集到施针之处。这个时候针本来是烧针，是有温度的，这个温度振奋了卫阳，卫阳又被寒邪所郁，这个时候就出现核起而赤者，说白了就是出现了一个红肿的包块，可以理解成这个地方被感染了。 必发奔豚，“必”是有可能的意思，不是一定的意思。我们在前面的条文当中已经讲过好多次了。什么是奔豚？在《金匮要略》里面是有记载的，《金匮要略》里面说奔豚病从少腹起上冲咽喉，发作欲死。这个豚，是指小猪，奔豚是指奔跑的小猪。奔豚病是指从少腹上冲咽喉的这一股气，像一头奔跑的小猪，从少腹直冲咽喉。在《伤寒论》里面说的是气从少腹上冲心者，是冲心胸。这种情况之下，仲景用了灸药结合的方法来进行治疗，先在核上艾灸，以散寒邪。再用内服汤药，桂枝加桂汤来温通心阳、平冲降逆。 桂枝加桂汤是在桂枝汤的基础之上，把桂枝加量了而已。很显然，这个里面就有桂枝甘草汤。桂枝甘草汤是治疗心阳虚的，桂枝甘草辛甘化阳，温通心阳，补心阳而降冲逆。而里面也有芍药甘草汤，芍药甘草汤是酸甘化阴，酸甘化阴可以和卫阳，卫就是表面。生姜、大枣能够佐桂枝、甘草以化生营卫之气。这些药合在一起，可以调和阴阳，平冲降逆。 关于这个桂枝加桂汤，历代医家有不同看法，有的说加桂加的是肉桂，有的说加的是桂枝，但是根据原文来看的话，应该是加的桂枝。原文说的很清楚，今加桂满五两，加重桂枝的量来平冲降利，泄奔豚气。如果加的是肉桂的话，那他肯显然不会这么说。 由于这一条条文讲的是奔豚气，因此要结合《金匮要略·奔豚气脉证病治》来联合起来学习这一条条文。 通过《伤寒论》和《金匮要略》互参，我们看这个仲景认为这个奔豚气，它究竟是个什么样的病？ 《金匮要略》原文：师曰：病有奔豚、有吐脓、有惊怖、有火邪，此四部病皆从惊发得之。什么意思，意思就是说这个奔豚，它是要有惊，要有情志因素在里面做诱因的。 紧接着，他又说，师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。 进一步的说明，奔豚气它受惊恐的情志因素的影响，因此《伤寒论》的第117条，虽然他没有讲到惊恐，但是他说烧针令其汗，这个地方已经包含了有惊恐的这么个味道。 紧接着仲景就说：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。也就是说在《金匮要略》里面，关于奔豚气，首先讲的是肝气奔豚。因为奔豚汤，它重用了李根白皮来清泄肝热。即便是桂枝具有平冲降逆的作用，但在奔豚汤里面，并没有桂枝，而是用的清肝热的药物为君药。而且还用了黄芩来清肝之郁火，还用了当归、川芎、芍药来养血柔肝。平冲降逆的药物，它用的是半夏和生姜，说白了就是小半夏汤。用半夏和生姜来合冲降逆，根本就没有用到桂枝，所以奔豚汤里面，它完全是从肝来着手的。 我们也可以认为奔豚汤，它是治疗肝热，它是热证，它里面还有葛根来生津。所以说奔豚气，既有寒证，也有热证。所以我们千万不要认为桂枝能够平冲降逆，只要碰到奔豚或者气机上逆的，都用桂枝去治疗，这是不对的，因为桂枝毕竟是温性的。如果是热性的这一个奔豚的话，是肝热所引起的，仲景给出的是奔豚汤。 有的人可能要问了，半夏生姜也是温性的，为什么奔豚汤里用温性的半夏和生姜，就不能用桂枝？当然不能用了，如果大家不知道为什么奔豚汤里面用半夏和生姜，那你回忆一下小柴胡汤，小柴胡汤不是治疗默默不得食，甚至欲呕吗？那么，奔豚汤里面它也是针对于肝的，它用的半夏生姜，其实是和小柴胡汤里面的半夏生姜是有异曲同工之妙。 这里的肝气上逆，肝气它可以横逆犯胃，所以还要降胃气，当然用半夏和生姜。桂枝降胃气吗？当然不是。 有人说李根白皮这味药现在找不到了怎么办？我们用桑白皮，用川楝子来替代，只要它能够泄肝火就行了。 接着仲景说：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。 仲景把肝郁气逆的奔豚汤的奔豚气排在首位，然后再说桂枝加桂汤。而桂枝加桂汤的这条条文和我们今天所讲的第117条条文基本一致。而且他在《金匮要略》里面说的更清楚，他说：发汗后，烧针令其汗，我们《伤寒论》里面直接说：烧针令其汗，前面没有说发汗后证明了桂枝加桂汤是发汗太多，心阳肯定是受损的。 心阳受损，烧针又令人惊恐，这样就出现了两种致病因素，一个是心阳不足，一个是有惊恐，在这两种条件的刺激之下，就出现心阳随汗而泄，心阳不足。因此。心火不能下济肾水，也就是我们所说的上不制下，而导致肾的寒水之气内盛，引动冲气上逆，因此就出现了气从少腹上至心，或者说上冲心。 既然是心阳不足所引起的，桂枝加桂汤肯定是要用的，但是桂枝甘草汤证的时候还没有出现心火不能下济肾水而导致肾的寒水之气内盛，引动冲气上逆，只是说其人叉手自冒心，那是桂枝甘草汤证。 现在是心阳虚损之后，上不制下，说明心阳虚损的程度比桂枝甘草汤证要重，因此，桂枝一定要重用，所以才出现了桂枝加桂汤。 桂枝能够平冲降逆，它的机理是什么？ 它的机理是实上，就是把上面的心阳补起来，以制下，因为它是上不制下、以下犯上。桂枝其实际上是把心阳充实，上能制下，那么下面的寒水就不会引动冲气上逆了。 接着仲景又说发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。这个是讲欲作奔豚。其实欲作奔豚，它说是奔豚将要发生的预兆，既然它没有发生，你怎么知道它要发生？因此欲作奔豚，我个人的理解应该是对脐下悸的一个补充说明。为什么？就是事情还没有发生，你是在推测它要发生，但是它并没有发生，所以你只能说它可能会做奔豚，欲做奔豚不能把它翻译成将要发生，我觉得把它翻译成“可能会发奔豚”，会更好一些。 因此，仲景在讲了肝郁气逆引发的奔豚和这个心阳虚引发的奔豚之后，又讲了一个欲作奔豚。说白了，茯苓桂枝甘草大枣汤就是苓桂枣甘汤，也就是《伤寒论》里所讲的苓桂枣甘汤。 而苓桂枣甘汤它属于苓桂剂，苓桂剂它是可以利水的，因此，我们把苓桂枣甘汤可以总结成水饮欲作奔豚，但是桂枝加桂汤没有涉及到水饮；奔豚汤也没有涉及到水饮，而苓桂枣甘汤它是苓桂剂能利水湿的。水是在脐下悸动，好像要做奔豚的样子，其实并没有做奔豚，用的是苓桂枣甘汤，培土以制水。 这三个方子是《金匮要略》里面仲景关于奔豚气的描述，一个是肝郁化火，气机上逆的这个奔豚汤，一个是心阳不足，寒水上逆的桂枝加桂汤，另外一个是水饮欲作奔豚的苓桂枣甘汤。 另外一个方子，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤，仲景并没有说苓桂姜甘汤，它可以治疗奔豚气，但是后世医家在临床当中发现，苓桂姜甘汤可以治疗，疝作奔豚就是疝气，因为疝气而引发的奔豚，可以用苓桂姜甘汤，也即是茯苓甘草汤。 另外，苓桂术甘汤，在《伤寒论》里面有这么一段原文，他说：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。我们之前已经讲过了，而这个里面有心下逆满，气上冲胸有一点类似于奔豚气了，但是仲景所说的奔豚气和苓桂术甘汤里所说的心下逆满，气上冲胸还是有差异的。因此，我们可以把苓桂术甘汤可以理解成为类似于奔豚的这种情况。苓桂术甘汤它是心下逆满，气上冲胸，所以心下说白了就是指胃脘部，也说他气上冲胸的部位是在胃脘部冲到心胸部，并不是从脐下从少腹，如果是从脐下少腹的话，那就是桂枝加桂汤；脐下悸动的话，那是苓桂枣甘汤。那就和苓桂术甘汤是不同的。 毕竟中阳不足的水饮诸症都可以用苓桂术甘汤。苓桂术甘汤，我们已经讲过很多次了，在这里我就不啰嗦了，我只是说把与奔豚相关的都跟大家总结一下。 另外还有一个阳虚上逆伴支饮的，这种类似于奔豚的这种情况，我们仲景用的是桂苓五味甘草汤。 当然桂苓五味甘草汤，它也是来源于《金匮要略》，它有原文，他说：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。他这里的描述，也有和奔豚相关的内容，因此，我们一起总结，让大家更有利于学习经方。 我们总结了这么多关于奔豚气，或者是类似于奔豚气，或者欲作奔豚的这么多方子，基本上都是经方。无论是《伤寒论》，还是《金匮要略》，把与奔豚气有关的都跟大家梳理了一遍。 那么问题来了，奔豚气它究竟与情志因素有没有关呢？情志因素是不是必备的条件？这个问题，我也思考了很久，直到我在临床当中碰到了这种病种，各种情况都遇到过之后才有心得体会。正所谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。” 02 案例 大家都知道，我创立庸胜堂，已经有好几年了，弟子遍布全球，有一两百人，庸胜堂旨在培养这一个优秀的中医人才。我为什么讲我收徒呢？因为我有一个加拿大的徒弟，他年纪比我长，和我母亲是同年的。 这个徒弟自己是中医的博士毕业，但是他在加拿大行医，就是因为他有心脏方面的疾病。他说他有一种病，每逢发作，就会有一股气，从小腹部直冲心胸，西医诊断是心脏方面的疾病，然后他的描述就和《金匮要略》里面的类似。 他是从少腹起上冲咽喉，发作欲死，后还止。和上面写的一样。加拿大多伦多那的中医，他们大多以针灸为主，对经方，对开药，都不太明白，，所以他多次被西医抢救，抢救的时候是用电击把他击回来的，就这么严重。 有一次他又发作了，他以为自己又要死过去一次，被电击击过来，但是，他不想再受那个罪了，他就联系到我，我就给他开方。第一次给他看这个病的时候，我也选用了多种各种各样的方药，但他这个病发作，不一定会受到情志的影响。他有时候会心情不好发作，有时候与心情又无关，那么我就想到仲景所说的一为寒邪，一为情志因素，两种因素都有。 由于他这个病有很多年，可能也是因为这个病，没有根治，导致工作受到影响，后来一气之下就学医，所以他是半路出家学医的，因为没有医生能治好他。由于这个病他在上班的时候发作，被老板知道了，就找了办法让他辞退了。所以说他发誓要把这个中医学好，因为西医没有办法治好，这个病不治好又影响工作。 我给他治，由于桂枝加桂汤给他吃了，效果还不理想，因此我还加了附子，加了人参加了紫石英，就是心阳也补，肾阳也补、也益气，因为他明显的有阳虚。我的治疗手段虽然和仲景的方子不一样，但是也是脱胎于他的思路。用纯中药解决了他发病的问题，他再也不用电击了。因此，他千里迢迢不远万里跑到武汉来拜师，而且，跟师又跟了很长一段时间，他年纪大了。虽然已经六十几岁了，但是他的学习精神的确令我佩服。 他在武汉更新完毕之后回加拿大，又有一次又发病了，说的是因为心情不好引发的，这一次，真的是与情志因素有关，但是这个情志因素并不是指惊恐，可能是指担心、担忧。所以，由于我的加拿大弟子他有这个病，我用了很多方子在他身上都用过，基本上让他远离了电击，不需要再去用西医抢救了，用中药就可以摆平。 在他身上，我对这个病的体会就很深刻了。古代医家，无论他怎么说，什么是有寒，或者是有情志，或者是桂枝加桂加的是肉桂什么的，我通通都有自己的看法了，因为有了临床经验。 如果他不受情志因素的影响的话，他基本上已经可以不发了，可惜他的性格方面，就是容易比较敏感，容易肝气郁滞，一些小事都可能引发他心情不好，导致引发奔豚气，所以心病还需心药医，如果他能把情志因素控制好，不随便让自己生气，从药物里的这一个方面，他是可以治愈的，但是从情志方面，他需要把情志方面平和下来，那么以后就很难再发。 他做为我的弟子，我相信这节课他正在听，我特别佩服他的学习精神，在这里，我希望你把心态平和一点。将诱发你的情绪问题，把它稳定下来，我也希望你能够为中医在海外的发展而贡献自己的力量。我也希望你能在加拿大的多伦多好好照顾自己，然后再来照顾病人，再来发扬中医。 关于桂枝加桂汤，它在现在临床当中，不仅仅能够治疗心脏方面疾病，或者癔症，或者神经官能症，或者神经衰弱，或者西医检查不出的不明原因的这种冲逆，呃逆，或者感冒，更年期等等，证属于心阳不足，寒邪上逆的，上不制下的奔豚气，都可以用桂枝加桂汤来加减治疗。 由于奔豚气是气机上冲所引起的疾病，因此我们在通过服药，如果患者感觉到自己放屁增多或者是拉肚子，那么有可能就是疾病即将痊愈的信号，因为他气机不往上冲，它就会往下降，下降之后要么矢气，要么下利。也就是要么放屁，要么拉肚子。当然也不是所有的患者都有这种表现，但是他多多少少会有一些气机往下的这么一种迹象。  END   张胜兵 武汉名中医 |
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