立于新时代，糖尿病患者血糖管理与药物选择迎来新思维。糖尿病是危害人类健康的三大慢性非传染病之一，给家庭及社会带来了沉重的负担[1]。现有的葡萄糖目标范围内时间（拍摄）除了能够提示血糖控制外，还能够预测糖尿病患者的并发症，已然成为当前血糖评估指标的新宠[1]。在TIR帮助下，糖尿病患者的血糖管理与药物选择焕然一新。众所周知，HbA1c是评估长期血糖控制的“金标准”，也是指导临床决策和降糖方案调整的重要指标，但仍存在一定的局限性[2]：- HbA1c反映既往2～3个月血糖控制情况，无法提供短期血糖波动值及高血糖、低血糖等信息[3]；
- 某些疾病会影响HbA1c结果[5]，如血红蛋白病、贫血、血液透析、妊娠等，即使不存在其他疾病的糖尿病患者，HbA1c有时也无法准确反映血糖控制情况[6]；
- HbA1c可能高估或低估患者平均血糖，约20％的糖尿病患者HbA1c无法准确反映平均血糖水平[7]。
这些“短板”提示我们，想要全面监测糖尿病患者的血糖，不能局限于HbA1c，我们的视野需要更加开阔。TIR有狭义和广义之分，日常临床中所说的TIR是指其狭义意义。狭义TIR意为24h血糖在目标范围（一般是3.9~10.0mmol/L或3.9~7.8mmol/L）内的时间（通常以min表示）或其百分比；广义TIR是指血糖在不同区间（低、高值）的时间，并在临床上对其进行定量[1]，这为低血糖或高血糖的频率和持续时间是否随着时间的推移而改善提供了有价值的信息[8]，弥补了HbA1c的不足[2]。作为血糖监测的新指标，TIR与糖尿病管理的各方面都存在显著的相关性：- TIR与HbA1c相关：TIR反映相同HbA1c时低血糖发生状况和血糖波动程度。70%和50%的TIR（3.9~10.0毫摩尔/升）对应于7%和8%的HbA1c，TIR每升高10%，HbA1c平均降低约0.5%[9]。
- TIR与低血糖事件相关：7637例T2DM患者8点血糖谱分析显示，与TIR≤50%的患者相比，TIR＞70%的患者严重低血糖事件风险降低46%[10]。
- TIR与糖尿病血管并发症相关：随着TIR升高，糖尿病视网膜病变（DR）患病率降低[11]。除DM微血管病变外，TIR与DM大血管并发症同样相关。对2215例T2DM患者横断面研究[12]显示，与颈动脉内膜中层厚度（CIMT）正常者比较，CIMT异常患者TIR降低，TIR每升高10%，CIMT增厚风险降低6.4%。
- TIR与糖尿病神经病变相关：TIR与糖尿病周围/中枢神经病变发生率和严重程度相关。有研究[13]采用密歇根神经病变筛查工具评估T2DM合并慢性肾脏疾病TIR与糖尿病周围神经病变（DPN）的相关性，结果显示，DPN患病率与TIR呈负相关，TIR每降低10%，DPN风险升高25%。
- TIR与糖尿病患者临床结局相关：一项纳入6225例中国成人T2DM患者的前瞻性队列研究[14]显示，TIR每降低10%，CVD死亡风险升高5%，全因死亡风险升高8%。
因此，TIR有助于更全面评估血糖控制与患者预后。在2023版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[15]和2020版《中国2型糖尿病防治指南》[16]中，TIR均是糖尿病患者血糖管理评估指标之一。在具体数值方面，大多数T1DM或T2DM患者的目标TIR应>70%，低于目标范围时间（TBR）（<3.9mmol/L）应<4%、TBR（<3.0mmol/L）应<1%，但具体的目标TIR应该遵循个体化原则，特别是对于老年人、儿童及孕妇等高危人群需要选择不同的目标TIR[17]。若CGM数据无法获得，临床也可使用自我血糖监测（SMBG）9点血糖谱估算而得的衍生TIR（dTIR）作为TIR的替代终点。众所周知，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，T2DM患者当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，就需要使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险[16]。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施[16]。而基于连续血糖监测（CGM）技术及TIR等相应的评估指标，可提供详尽的动态血糖谱，有助于更好地捕捉低血糖事件及反映血糖波动等信息，为评估胰岛素的临床效果和指导胰岛素治疗方案选择提供了新的依据[2]。以德谷利拉鲁肽注射液为例，其在全球III期临床研究DUAL VIII及DUAL V研究中表现出有效降糖、低血糖风险低以及平稳控糖的多重获益[18-19]。同时也有研究发现，德谷利拉鲁肽注射液对TIR也具有明显的改善作用[20]：DUAL VIII研究事后分析显示，在未使用胰岛素的T2DM患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗结束时dTIR≥70%的患者比例与基线至治疗结束时dTIR增加≥5%的患者比例均高于甘精胰岛素U100组（图1）。
DUAL V研究事后分析，在基础胰岛素控制不佳的T2糖尿病患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后dTIR达83.5%，较甘精胰岛素U100组显著改善dTIR（图2）。
总之，与单独使用基础胰岛素相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与T2DM患者dTIR显著增加相关。TIR作为血糖控制的新指标，能更直观地反映血糖波动情况，有效识别低血糖风险，为 糖尿病患者血糖监测与胰岛素疗效评估提供了新视角[2]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液能有效控制TIR，减少低血糖时间百分比和血糖波动，实现平稳持久地血糖控制，为优化血糖管理提供帮助。参考文献 [1]徐玲,李志勇.现代医药卫生,2023,39(10):1745-1750 1756.[2]李延兵.中国糖尿病杂志,2022,30(07):558-560.[3]唐青青,李秀云.中国糖尿病杂志,2023,31(04):316-320.[4] Qu Y,et al.Diabetes Technol Ther,2012,14:1008 -1012.[5] Lundholm MD,et al. J Diabetes Complications,2020,34:8.[6] Beck RW,et al. Diabetes Care,2017,40:994-999.[7] Shrom D,et al. J Diabetes,2010,2:92-96.[8]Ruan Y,et al. Journal of Diabetes Research, 2021, 2021.[9]Beck RW，et al. J Diabetes Sci Technol，2019，13：614‐626.[10]Bergenstal R，et al. Diabetes，2020，6：69.[11]Lu J，et al. Diabetes Care，2018，41：2370‐2376.[12]Lu J，et al. Diabetes Technol Ther，2020，22：72‐78.[13]Mayeda L，et al. BMJ Open Diabetes Res Care，2020，8：2019 ‐[14]Lu JY，et al. Diabetes Care，2021，44：549‐555.[15]ADA. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S5-S291.[16]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021，13：315‐409.[17]Advani A. Diabetologia, 2020, 63(2): 242-252.[18]Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(8):596-605.[19]Lingvay I, et al. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):898-907.[20]Philis-Tsimikas A, et al.J Diabetes Sci Technol. 2023;19322968221149041.
陈涛，医学博士，副教授，硕士研究生导师
- 于华西临床医学院内分泌专业获临床博士学位。曾在匹兹堡大学、谢菲尔德大学学习。
- 负责并参与国家自然科学基金、四川省科技厅等课题多项。发表SCI论文及中文核心期刊文章40余篇。
- 长期从事内分泌代谢病临床及科研工作。熟悉糖尿病及其并发症、内分泌高血压/肾上腺疾病、甲状腺疾病、肥胖及高脂血症、高尿酸/痛风等疾病的诊治。
- 现为中华医学会内分泌分会免疫内分泌学组委员，四川省医学心理学专委会委员。四川大学华西医院肾上腺疾病诊治中心秘书。
本文转载自医学界内分泌频道
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