【原】青年中医学经典之《伤寒论》（二十四）

经方践行基地 2024-01-01 发布于宁夏

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上一期我们学习了大青龙汤治疗周身水气，今天我们水气怎么治疗，在这里大家必须明确一个概念，水气、寒饮、寒湿、水饮均是不同的，水气类似于自然界中的雾气，寒饮类似于自然界的冰水，寒湿类似于霜，水饮则更倾向于我们的饮用水，而四者之间的关系则是由人体的温度及其他致病因素所决定的，所以我们《伤寒论》中有真武汤、苓桂术甘汤、十枣汤、大小青龙汤治疗水饮的区别，今天这个小青龙汤是学习的第二个治疗水饮的方子，等到专题的时候，我们会根据临床经验详细学习小青龙的用法。

前言

FOREWORD

第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄三两（去节）芍药三两干姜三两甘草三两（炙）桂枝三两（去皮）细辛三两五味子半升半夏半升（洗）

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

原文解析

1. 伤寒表不解：

最近流感特别多，很多小孩子或者身体弱的大人总会无意之间就中招，我们在中医里面把这个叫做风寒袭肺、风寒犯表，《伤寒论》里面就叫做“中风”或“受寒”，总之就是肌表受邪，所以我们才会感冒，发热，咳嗽，但是在现代医学里面，我们又把感冒叫做“上呼吸道感染”，也就是各种病毒从口鼻而入，所以才会出现这些症状。看到这里可能很多人都会感叹，中医和现代医学真不一样，就连致病因素都不一样，但是都能治好病，但是我们在《温病学》中有这样一句话“温邪从口鼻而入，上先受之，逆犯心包”，这里就指出我们导致感冒病毒也会从口鼻而入，看到这里，大家又会觉得这个和现代医学不谋而和，所以很多人就又开始把《温病学》从细菌和病毒上面引导，所以现在搞中医的就出现这么一种情况，搞《伤寒论》的认为感冒都是从外界受风而来，搞《温病学》的结合现代医学认为这是病毒细菌从口鼻而入导致的。

在这里，我讲一个例子，给大家破除迷津，统一中医和现代医学，让大家彻底搞清楚感冒是怎么来的，要怎么预防。

三年前我还在读研，那个时候喜欢逃课，以往老师都不点名的，结果有一天下午不知道怎么了，老师突然要点名，而我还在宿舍，一个激灵翻起来，快速就往教室跑，正好是冬天，路上吸了不少冷空气，结果当天晚上就高烧不退，那个还没意识到这次感冒和吸冷空气之间有联系。寒假回到家里，和老同学聚餐，吃了一个特别辣的鸭脚，出店的时候，还是一直在吸溜，结果当天晚上又是高烧不退，突然之间灵感就出来了，“形寒寒饮则伤肺”，我们快速吸进去的冷空气，肯定会损伤肺气，在加上咽喉部位本来就温度很高，这样寒热一激自然而然就会发热咳嗽，出现炎症的情况，相通了这个原理以后，就暗戳戳的记着，直到后面身边人陆续感冒，经过考证，无一例外都是和冷空气相关。

所以我们在这里得出一个结论，不论是是西医上呼吸道感染，还是《温病学》“从口鼻而入”，亦或者《伤寒论》“邪犯太阳”，均是由于我们咽喉受寒。必须强调的是这里不排除中医感冒从皮毛而入的传统认识，因为说实话，我也有过隔壁漏在外面感冒的经验。在这里说清楚的目的是证明我们呼吸道、消化道等这些和外界相通的管道也属于表的一部分，他们受寒也会出现“表”的症状，而第40条“伤寒表不解”，这里的“表不解”可以是肠道受寒、肺里面有寒、也可以是正在感冒的人，所以我们才会明白为什么小青龙汤可以治疗顽固性哮喘，也可以治疗顽固性咳嗽，而这些人并没有“表不解”的症状啊，这是因为我们都不了解“表”。

2. 心下有水气：

“心下”这个概念我们在学习的时候都会被告知是“胃脘部”，根据消化道属于“表”部，当时胃、中有“水气”，根据《素问·五脏别论》:“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，”一虚一实之间，水气上行，可损伤肺部，下行可损伤肠道，所以会出现后续的一系列症状。如下图所示：

3. 干呕发热而咳：

小青龙汤的条文里面，“伤寒表不解”是病因，“心下有水气”是病位，“干呕发热而咳”则是它的主要症状，三个症状完美的符合病因病位所带的具体表现，干呕是胃部的症状，发热是表邪，咳嗽的肺的症状，三者相合就构成了小青龙汤的主要方证。

总结

小青龙汤是治疗咳喘的有名方剂，但不是一见哮喘就可用小青龙汤，病人也绝不会描述自己是“心下有水气”而表现出的咳喘，也不会说自己是表寒内饮的咳喘，我的师父胡兰贵则认为“心下有水气”，临证只要见到胃脘痞满兼有的咳喘，即可应用小青龙汤治之。

41条承接上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转，“小青龙汤主之”应该接在“发热不渴”之后，属于倒装句法。“伤寒，心下有水气”与上条“伤寒表不解，心下有水气”的含义一样，同是讲了小青龙汤证的病机，前条所述主证是干呕，发热而咳，此条进一步补述“咳而微喘”也是适应症。前条所述或然证中的口渴是由水气不化，津液不滋所致，此条在服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之邪已消，胃阳之气渐复，里气温，水气散的佳兆，所以张仲景说：“此寒去欲解也”，虽然渴，但不甚，可少少于饮之，令胃气和，水津布达则愈。

《金匮》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”仲景明确指出，溢饮是饮溢于机表，当汗而不汗，饮邪停留，而见身体疼重等症。饮既外溢体表，法当因势利导，因此治疗大法，以汗解之。虽当汗法，以方测证，知仲景之溢饮，亦有寒热之别，热者以辛凉发其汗兼清郁热，大青龙汤；寒者以辛温发其汗兼温化里饮，小青龙汤；因此仲景云：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。《金匮》云“咳逆倚息，短气不得卧,其形如肿，谓之支饮。”“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”提出了支饮的证治。由于上焦素有停饮，复又外感寒邪，内外寒饮，相互搏击，发为此证，故治疗当选小青龙汤散寒蠲饮，以解外寒而除内饮。《医宗金鉴》云：“咳嗽呼吸气促不得卧，久病多属痰饮，新病每兼形寒，故以小青龙汤汗之，以散内饮外寒。”妇人杂病篇亦用此方治疗上焦寒饮，吐涎沫之证。《金匮》在不同篇章的3条分别列举了各种症状，不论是“咳道倚息不得卧”还是“吐涎沫”或是“病溢饮者”其病机均是“心下有水气”，均属广义痰饮范围，充分体现了中医“异病同治”的思想。

张仲景论小青龙汤证未及脉象，探其故因其证为表里同病，或偏于表或偏于里，加之水饮为病，其变化多端，见之于脉则脉无定体，或浮，或沉、或缓、或滑、或弦、或紧。故小青龙汤并非是。

临床应用

1. 用量问题

黑龙江中医药研究院张琪教授说：“小青龙汤用量不宜过大，以3克为佳”，结合临床中后世熟知的小青龙汤可拔肾根，所以很多朋友在应用这个方剂的时候总是畏手畏脚，就怕量小了不管用，量大了出事，前段时间我在诊所坐诊，有一个很多年的哮喘老患者，吃了将近两个月的小青龙汤，效果非常好，这是典型的肺中有寒饮，所以用量小就管用。至于大剂量甚至是原方原量应用，我们自己在临床过程中除了细辛需要严格注意，其他用量都可酌情使用，最好是多次频服，而且《伤寒论》原方原量应用都有一个很奇特的事情，同样的方剂，量下小了是一个味，按比例将扩大用量以后又是另外一个味道，所以有时候我们也要不得不尝试一下大剂量用药。

2. 小青龙汤并非只能用来治疗肺系疾病

很多时候我们都弱化了小青龙的作用，能够治疗肺系疾病，这是这个方子本身的特色，但是在临床过程中我们抓住病机，掌握好每一个药味药性，完全可以大幅度增强小青龙的治疗范围，比如：在小青龙的或见证中有“下利”，我们在前面学过葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤可以治疗下利，那么遇到明确的水气下利，长时间应用参苓白术散不管的，完全可以试试小青龙汤。”其他的或见证“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者”，整个消化通道经过的地方，只要是有水气的都可以应用，

3. 学会拆方应用

《伤寒论》用药非常精炼，很多药都是在配伍和用量上入手，最典型的就是茯苓、白术、桂枝等药，在好多个方子里面都见到，而小青龙汤也非常的典型，他里面有治疗肺的必备药物，首先就是干姜，我们肺痿吐涎沫，就是用干姜温肺的，然后就是桂枝、麻黄、杏仁，这又是助力肺宣发和肃降的常用药物，半夏、细辛又是我们临床中最常见温化痰饮的药物，白芍、五味子又很好制约燥热之性，整个配伍非常精炼，做为肺系疾病常用药物，该方不论是拆开和其他药物配伍使用，还是原方应用都可以起到精准打击的效果。