《伤寒论浅注》学习74

《伤寒论浅注》 陈念祖 修园 集注

卷二

辩太阳病脉证篇

《伤寒论》：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

   茯苓甘草汤方

   茯苓 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)

     上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

《伤寒论浅注》：

    何以言之？盖汗有血液之汗，有水津之汗。

如伤寒，汗出而渴者，水津之汗也。汗出而脾虚，津液不能上输而致渴，以五苓散主之；

若汗出而不渴者，血液之汗也。心主血脉，以茯苓甘草汤主之。方中茯苓、桂枝以保心气，甘草、生姜调和经脉。

此一节

上二句上文两节之义，言水津之汗也；

下二句出血液之汗，另出方治。

茯苓甘草汤……。

笔记者附：

《伤寒论诠解》

     本条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。……。

* 汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，

故必见口渴、小便不利之证，应治以五苓散。

* 汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，则因其无关下焦气化，

故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。

    五苓散证与茯苓甘草汤证，皆为蓄水证，但

在病机方面，

有水蓄下焦和水停中焦的不同；

在证候方面，

有口渴与不渴；小便不利与小便自利的区别；

    二者证治不可混淆。

……。与原文第370条，合参可知，此证当有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到震水音者，则更可确认。

《陈慎吾伤寒论讲座》

   我们由渴与不渴就可以区分出毛病是什么，

一个是不蒸水化气，

一个是水停。

    那么水停与不蒸水化气的原因是因为谁？

一个是由于肾不能够蒸水化气、不能形成气化，

一个就是胃不能下达，胃中停水不能往下走。

    ……。这一条是五苓散与茯苓甘草汤的比较。

《伤寒论辑义按》

    并无渴证，又未指明别有何证，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？

    要知此处“汗出”二字，乃发汗后汗出不止也，

* 汗出不止则亡阳，当即与以真武汤，   （附：茯苓、芍药、生姜、附子、白术。阳虚水泛）

* 其稍轻者，当与以茯苓桂枝白术甘草汤 （附：茯苓、桂枝、甘草、白术。心脾两虚）

* 更轻者则与以此汤。                 （附：茯苓、桂枝，甘草、生姜。温胃化饮）

    何以知之？

以三方同用茯苓知之。盖汗大泄，必引肾水上泛，非茯苓不能镇之。故

* 真武则佐以附子回阳，

* 此二方则以桂枝、甘草敛汗，而茯苓则皆以为主药。此方之义不了然乎？

《伤寒论诠解》

    茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。

* （茯苓甘草汤证）本证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞、厥而心下悸为主证；

* 苓桂术甘汤证则是心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。

     本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12克至15克为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾的方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。