|
昨天的《高热痘疹》中，为何不直接使用热盛对应的清瘟败毒饮？ 那是因为，取法余师愚，远不如取法王孟英。 在《温热经纬》中，王孟英特地收录了余师愚的《疫疹一得》。 乾隆癸丑年的夏天，京城大范围爆发暑热病，热死者无算。据纪晓岚所记录的，当时“以景岳法治者多死，以又可法治者亦不应”；后来是某位“桐城医士投以大剂生石膏等药，应手而痊”。 直至道光年间，《疫疹一得》得以重新刊行，大家才知道，当年纪晓岚所目睹的桐城医士，正是余师愚。 孟英对其书进行了删改并评按，篇幅不长，评语质量相当高，值得细细品读。 本篇开始，就王孟英超越于余师愚及其清瘟败毒饮之处，做下介绍，以便我们能更好地处理高热。 孟英按语大多是针对余师愚原文的补充或纠正。这其中最主要的补充之一正是：泄热。 ★诸如“若欲导下，宜用木通”；“清神化毒，当参紫雪之类”；“宜加竹沥、木通、童溺之类”；“宜加莹白金汁等导秽浊下行”；“宜加滑石、桃仁、苇茎、瓜瓣之类”；“宜加旋覆花、枇杷叶、瓜蒌仁、芦菔汁、海蜇、芦根之类”；“宜兼通腑”；“有宜下者”…等等。 这些补充内容，都围绕着从二便泄下，无形之热和有形之浊。 余师愚笔下的病证，从卫气营血角度来说，属于气分高热且已深入营血。那么为什么王孟英不纯用清热凉血药，而是要辅以各种泄热药？ 同时，他还多次提及诸多不能使用生地芍药等的情况（暂时不是本篇重点），而生地芍药恰恰是热入营血的主药，也是余师愚此方的重要组成部分。 首先本篇要探索的是，孟英为何会强调泄热药的使用？ 这个手法其实仍然来自于他的临床实践。 案一：仅仅多了一味木通 病人外感后，遭到温补误治，遂致昏谵痉厥，势极危殆。病家已无望，都准备好了棺材和寿衣。这时，有人推荐让王孟英看一眼。 孟英接手时，病人已发热三十八天！刻下脉至细数无伦，阴将竭矣。两手拘挛，肝无血养。宛如角弓之反张，痰开自汗，渴饮苔黄，面赤，臀穿，昼夜不能合眼。且从后文来看，此时大便溏泄，而小便几无。 孟英先与犀角、羚羊角、贝目、石斛、元参、连翘、知母、花粉、胆星、牛黄、鳖甲、珍珠、竹黄、竹叶、竹沥、竹茹为方。 三剂后，病人两手渐柔，汗亦渐收。又五剂，热退痰降，脉较和，而自言自答，日夜不休。再去羚羊角、石斛、珍珠、牛黄，加西洋参、生地，大块朱砂两许。 病人服用后，仍然自顾自说话，聒絮不减，旁人认为可能是发癫。 孟英也觉得奇怪，于是找来同道好友相商，而后于前方再加青黛、龙骨、牡蛎。 服二剂，病人还是喋喋不已。 靠人不如靠己，孟英还是决定自己苦思。很快像是悟到了什么，便于前方再加一味木通，仅用一钱。 病人喝下即效，就是如此神速。 到底是怎么回事呢？ 原来病人在服用孟英所处之药后，早已小便通畅，但是将近四十天郁于里的热势，却并没有随之而出，因为小便始终没有热象。 但在服用了多加一味木通的药之后，病人立即感觉“似有一团热气从心头直趋于下，由溺而泄”。 郁热得泄，病人从此神气安谧，粥食渐加，两腿能动，大解亦坚。随着郁热渐渐外达，孟英调整用药，最后以峻补善后而愈。 张山雷认为，此证中的神昏谵语，无非是气火上冲，刺激脑神经所致。因而降泄气火，是解决妄言的关键。 孟英虽然恪守化痰降气息风镇坠，却始终没法令一身之气火真正下行。 张山雷说这是因为前方凉润有余，苦泄不足，纵能清热，却不能下导。而木通一味，质本空松，易于透达，一得此物，火即下行。 在《与张山雷握手》篇中的孟英案，也出现了木通。张山雷特意提醒他的学生们，务必注意孟英的手法。不要误以为此方仅仅只是清热生津而已，孟英用木通和甘草梢等，都是为了导热下泄而出。 张山雷真是好懂王孟英啊~ 医案二：加入紫雪散和竹沥 病人患外感，已误治二十八天，热未能退。 孟英诊之，左部数，右手俨若鱼翔，痰嗽气促，自汗，瘛疭，苔色灰厚，渴无一息之停。垂危若是，只能竭力勉图。 孟英先处以竹叶石膏汤加减。病人服至五剂，气平嗽减，汗亦渐收，苔色转黑，舌尖露绛。再改投元参、生地、犀角、石膏、知母、花粉、竹叶、银花等药。又服五剂，病人瘛疭渐减，舌绛渐退。 接着因病家找人作法，喧闹不已，病人受到影响后，谵妄不安，神昏如醉。 孟英与紫雪钱余，神即清爽。再用前方，重加竹沥，服八剂，始解黑如胶漆之大便，而黑苔渐退，右脉之至数始清。惟烦渴不减，令其恣啖北梨，舌才不燥，痰出亦多。又六剂，舌色乃淡，溲出管痛，“热邪得从下行矣”。 在十二天的治疗期间，服药二十四帖。病人前后共下黑矢四十余次，苔色才净，然后孟英改用滋填善后。 此案用紫雪和竹沥纯属巧合，倘若病人不是受扰而谵语，恐怕孟英还无法这么快动用这两大泄浊药。也正是在配合使用紫雪和竹沥之后，病人才得以解出“黑如胶漆之大便”。 恰恰从此之后，有形之浊与无形之热，陆续得以外泄。或是黑矢，或是吐痰，或是溲热。 在这期间，孟英始终都很清楚，这是“热邪下行”的表现。 初接手时，病人已垂危，阴分几乎殆尽。然而，若是纯用凉血养血药，无论是有形之秽浊，还是无形之暴热，都无法得以顺利外出，病人也不可能起死回生。 同时，此证不用承气，张山雷认为是孟英心细如发。阴分已处于悬崖边缘，再用苦寒，怕只会彻底将阴分推下悬崖。紫雪和竹沥的组合，对于此证而言，既贴切又有力。 医案三：再加竹沥和童溲 病人患外感，前医投温散，服二剂全身遍发麻瘄，同时月经适行。前医转用小柴胡汤，导致病人狂妄莫制。孟英接手时，病人至洪滑弦数，目赤苔黄，大渴不寐，时时大汗。孟英认为经行也是热迫于营的表现。 遂于大剂犀角、元参、生地、石膏、知母、花粉、银花、竹叶、贝母、白薇。清热化痰凉营。 病人服后即眠，久而未醒。病家以为是昏迷过去了，频频呼唤，导致病人惊醒。之后病人多有神志昏乱之象。 孟英诊其脉象并未改变，嘱其家静守勿哭，仍以前方加重，再和以竹沥、童溲，灌下即安。继用养阴清热而愈。 与案二类似，虽所加之药，为治受惊之后的昏谵之象，实则仍是因而郁热未清。此案病人初起的狂妄，张山雷认为是脑神经受气火上炎之激，本来安眠可以使得气火下行，但误被唤醒后，脑神经复乱。 而孟英虽不知后世的理论，但能及时使用竹沥、童溲等导其气火下行。气火下潜，则神经得安。他认为孟英此法，完全是出于天性之敏悟，非常人可及，称得上“仙”，令人五体投地。 事实上，这种在治疗时所采取的应急措施，孟英自己在当时可能也是出于一种“感觉”。虽然这种感觉，必然基于医家的医理基本功与深厚的认知素养，但是他在当下那一刻，未必清晰地意识到。 在《到底是阴分难充，还是伏热未除？》篇中，王孟英也是致力于使郁热下泄。得小便色深如苏木汁，方才热势得退，病人得安。后来在郁热未全清之际，病人误服姜汤再次发热，孟英也是沿用前药，再用大剂绿豆煮汤代水煎药。 虽然他总结为阴分难充，实际上用的手段却是导热下泄。 所以我说他的悟性领跑于他的文字，也就是张山雷所说的天性敏悟，几近于仙。 类似的孟英医案，还有很多。我们可以看到，孟英在《温热经纬》中针对余师愚所补充或纠正的内容，无一不是出自于他几十年的温病临床经验。 而这些经验，孟英毫无保留地呈现在了他的医案和医论中。 问题是，我们现在是否还有人重视这些宝贵且顶级的经验。潜心学习，并运用到临床中。 单味药几十克几十克以上地用，乃至几百克的生石膏，几百克的生地黄，整个处方连最大号的药锅都放不下。为什么还是没能清热？为什么最终好不容易清热了，还有那么多的后遗症？ 那么就先要弄明白，到底什么是退热，到底怎样治疗发热病。 |
|
|
