始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识发布 2023

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中国卒中学会神经介入分会. 始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(12): 1429-1449.

2015年，新英格兰杂志发表的五大研究证实了前循环大血管闭塞（LVO）所致的NIHSS评分≥6分的缺血性卒中患者能从血管内治疗（EVT）中获益，开启了卒中救治的EVT时代。但是，对于始发表现为轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的急性LVO患者的治疗和管理，目前尚无具体的指南推荐。

轻型卒中通常指神经功能缺损较轻的卒中。鉴于目前各国急性缺血性卒中相关指南多以NIHSS评分≥6分作为EVT的标准之一，本共识将NIHSS评分≤5分的卒中定义为“轻型卒中”。

NIHSS评分≤5分的轻型卒中又可以分为致残性卒中和非致残性卒中。阿替普酶治疗轻度症状缺血性卒中的潜力（PRISMS）随机对照试验将致残性卒中定义为患者无法进行日常生活的基本活动或无法重返工作岗位的卒中。依据2015年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）关于静脉溶栓入排标准的声明，可将致残性卒中定义为患者出现下列任意功能缺损：

• 完全偏盲（NIHSS问题3得分≥2分）；

• 严重失语（NIHSS问题9得分≥2分）；

• 忽视（NIHSS问题11得分≥1分）；

• 任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS问题6或7的得分≥2分）；

• 任何导致NIHSS评分总分>5分的功能缺损；

• 通过临床评估，被医师和患者认为具有潜在致残性的功能缺失。

2018年，PRISMS研究明确界定了7种情况作为非致残性轻型卒中的标准，包括：

• 孤立的轻度失语；

• 孤立的面部瘫痪；

• 轻度皮质盲；

• 轻度偏侧运动障碍；

• 轻度偏侧感觉缺失；

• 轻度偏侧感觉-运动缺失；

• 轻度偏侧共济运动障碍。

该定义随后被2021年欧洲溶栓指南所采用，已成为目前主流的定义标准。2023年，抗血小板与阿替普酶治疗急性轻型缺血性卒中（ARAMIS）研究将非致残性轻型卒中定义为视力、语言、忽视或单肢力量的NIHSS评分≤1分。

本共识中，致残性轻型卒中的定义参照2015年AHA/ASA关于静脉溶栓入排标准的声明，非致残性轻型卒中的定义参照PRISMS研究及2021年欧洲溶栓指南标准。本共识采用《中国卒中学会指南制定指导手册》规定的推荐分类和证据级别体系（表1），该体系与AHA/ASA最新指南所采用的体系基本一致。

1

轻型缺血性卒中患者临床预后

推荐意见：

LVO所致的轻型卒中并不少见，而且LVO是轻型卒中END及预后不良的重要独立危险因素。对于始发表现为轻型卒中的患者推荐：

• 加强轻型急性缺血性卒中患者血管病变的筛查，尤其是LVO筛查（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 对于始发表现为轻型卒中的急性LVO患者，发病48 h以内，尤其是24 h内应该严密观察患者神经功能的变化（Ⅰ类推荐，B级证据）。

2

始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的静脉溶栓治疗

推荐意见：

• 对于发病3 h内的合并LVO的致残性轻型卒中，推荐静脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于发病3～4.5 h内的合并LVO的致残性轻型卒中，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

• 对于非致残性轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的患者，无论是否合并LVO，如在发病4.5 h内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

3

始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗

推荐意见：

• 对于始发表现为轻型卒中的急性LVO患者，积极的内科药物治疗是基础（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 在高容量卒中中心，急诊行EVT的安全性能得到保证的前提下，对于合并较差的侧支代偿、ICA或MCA-M1段闭塞、串联病变、心房颤动的致残性轻型卒中患者，尤其是伴有短期内神经功能恶化，NIHSS评分24 h内升高≥4分的患者，发病6 h内进行桥接EVT或者单纯EVT是安全、有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于发病6～24 h的患者，如高级影像学检查提示有影像错配，积极进行EVT是安全、有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）（图1）。

• 对于非致残性轻型卒中，以及考虑为动脉粥样硬化所致LVO的轻型卒中，其侧支代偿往往较好，而手术开通过程更为复杂，不建议进行积极的EVT治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）（图1）。

静脉溶栓和EVT这两项在非轻型卒中患者中明确获益的措施，在始发表现为轻型卒中的急性LVO患者的临床治疗观察中却呈现了不完全一致的结果。目前还缺乏高级别的研究证据，不同的发病机制、发病部位、侧支代偿均可能导致患者出现不同的临床结局，仍有很多不确定性存在。将来需要更科学的评估和严格的分层筛选，并建议谨慎地采取更积极的治疗措施。