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邓中甲 医林纂要 2024-01-09 23:39 发表于浙江 一、病机（辨机论治） 病机学说在中医理论中是非常重要的，张景岳说“谨守病机”，我们在临床上叫辨证论治。在辨证的阶段，关键就是捕捉病机。我们讲辨证不是对证，有些七年制的同学问我，他们看有些老师看病，他们觉得，辨证主要是去辨识证候，我说是对的，他们说是不是去对照证候，我说不对。怎样把握证候的本质，证候本质是病机。 我认为病机的概念现在很多同学并不是很清楚。在分析问题阶段关键是捕捉病机，在论治阶段关键是确定治法。而治法怎么确定呢？这是针对病机产生的。只要你坚持以辨证论治为主，辨病为辅，那你就要把病机放在比较高的地位。现在有些同学连病机的概念都不是很清楚，我举个最简单的例子，“外感风寒”，可以看做病因概念，也可以看做病机概念，但“外感风寒表实”，加表实两个字，那绝对是病机概念，然后“外感风寒表实”后面加个“证”，是什么概念呢？证的名称，证的名称和证候一样不一样呢？不一样。证候的候是表现，恶寒重发热轻、头痛身痛、骨节疼痛、无汗而喘、脉浮紧，这些是外感风寒表实证的症候，简称叫做外感风寒表实证，其病机叫外感风寒表实，这个概念应该清楚。下焦湿热，加了证，那就是下焦湿热证候的简称。如果单是下焦湿热四个字，这是病机名称。很多教材很多书都不清楚，所以辨证，落实到最后的证，本质是病机。方剂教材提到主证，有主证就有兼证。兼证有常见的、重要的，即病人认为痛苦的，兼证还包括病人认为一般的、次要的，证还应该有佐证。很多教材记载方剂的主治或者分型都没有按照规范的主证、兼证、佐证进行排列。 我总的意思是，强调辨证论治，抓病机。有了病机才能针对病机确定治法，才能正确地运用方药。在临床上病机诊断是很重要的，大家看病，望、闻、问、切，最后你什么时候才觉得你的中医诊断结束了，有把握下病机结论了？应该说不管中医、西医，研究任何一个疾病，都要研究病因、病位、病性、病势。西医学诊断疾病，这个病是细菌感染引起，或者是病毒感染引起，它的病因很清楚。西医对病位的确定是建立在解剖学基础上的，也很清楚。病的性质是贯穿一个疾病的过程当中的，一组主要矛盾确定了疾病的性质。譬如大叶性肺炎，炎症贯穿它的全过程，分为几个期。除了炎症，还有肿瘤、创伤、水肿等，它都是一个性质的描述。那病势，发展趋势，这个病现在是晚期，这个说法是一种分期。从早期到中期到晚期，大叶性肺炎从充血期到吸收消散，整个病分为4个期。所以这类疾病的发展趋势大致是这样，对一个病的把握，是在哪一时期，什么病因、什么病位、什么病性、什么病势都清楚了，就可以下诊断了。而中医呢？很多临床医生觉得很难理性地把病因、病位、病性、病势分析清楚。比如中医的病因，有些西医不太理解，有些西学中的总觉得中医的方有时候治疗有效，但中医的理论讲不清楚。比如病因中有“风”、“寒”，你能拿个显微镜看到“风”、“寒”是怎么样的吗？又比如病位，中医说“心主思”，思考的功能是属于心的。包括我们个别老师说：“你们还学什么中医呀，那中医都没脑子了，心都想着问题，那还要脑子干什么？”看起来，中医的定位好像很可笑。病性，不管什么病，寒、热、虚、实，这个病性都很抽象。所谓病势，就是传变、转归，这个证从什么传变来，向什么转归去。中医以辨证为主，考虑复杂因素，疾病的传变转归有多向性，这对临床把握上有一定的难度，所以我们很多中医临床医生跟西医一起工作讨论的时候，总觉得自己理亏理短。华西医科大学很多搞基础的老师，对中医理论比较感兴趣，他们也在吃中药，觉得中医疗效不错，可就是那个理说不通，我给他们开玩笑说：“那你的意思就是中医能治病，就是不讲理。”所以我觉得我们应该把能够讲清楚的道理讲给学生听，否则学生觉得我学点方药，将来临床有效就行了，因为道理很抽象。 二、病因、审证求因（讨论直接观察分析与间接综合推导） 下面看病因问题，病因是研究疾病过程中因果联系的问题，自然科学研究对因果联系是非常重视的。什么叫做因果联系？哲学界各个流派，对因果联系的定义是差不多的，我这个定义是引自哲学家李达的《唯物辩证法大纲》——所谓因果联系是先行现象引起后续现象的必然性联系。什么是必然性呢？譬如说人不吃饭要饿死，先行现象引起后续现象，每一个人都是如此，这就是必然性联系，就构成了因果联系，引起这个结果的原因，称之为原因才理所应当。有的不一定是原因，例如一个同学中午跑到餐厅吃饭，米饭卖完了，他说我不吃饭要饿死，在旁边的说你不吃饭换成吃馒头也饿不死。这里的饭，从概念上来讲，已经不能够和饿死构成因果联系，所以因果联系有规定。 中医对这个因果联系来讲，往往有时候不太清楚。我举个例子，我8年前给西学中的学生上方剂课。上课的时候，我喜欢学生提问题，写条子，什么问题都提，我能回答就回答，不能回答我就看书，再讨论再回答。那班同学的年龄都比较大，很多都是西医主治医师，提的问题很多。有两位从河北来的女老师，她们本身是教西医课程的老师，当时来进修中医。这两位老师在我们的操场上看露天电影，看电影的时候下雨了，刮风下雨。她们俩坐在一条板凳上，都淋了一点雨，回去就感冒了。第二天到了卫生科，一位罗老师在看病，开了两个方，两个吃了都有效。她们把方给我看，一个人开的银翘散类的，一个开的华盖散类的，吃了都感冒减轻了，不咳嗽了。她们去找罗老师，问：“罗老师，我们都是感冒，你给我们俩的方子不一样，但吃了都很好，我们现在在学中医，想知道这是什么道理。”罗老师一看方子，说：“你是外感风热，她是外感风寒。”这两位西医老师觉得好奇怪，怎么我们俩坐在同一条板凳上，都是因为吹了风而感冒，难道那股风一边是热的，一边是冷的？这个问题把罗老师惹毛了，说：“你们吃了好了就行了，你来多问什么，反正你们也不明白，我不跟你们说。”大家想想，这个例子里面有没有科学道理？中医的病因学说是什么特点，我们应该琢磨一下，它的必然性联系是怎么构成的？ 研究病因是分析因果联系，不仅我们中医在临床要寻找因果联系，在自然科学里和生活实践中大家也要寻找因果联系。一般说来，大家往往习惯于直接观察分析，比如有辆汽车，今天早上在我们学校门口撞伤了人，人倒在那里，车也撞烂了，地上还有血。警察过去画画线，拍拍照，然后分析是谁的责任，就处理完了，这种寻找因果关系的方法，就是直接观察分析。作为公安部门，因果联系的寻找是他们非常重要的任务。但人类寻找因果联系的方法不会全部那么简单，如果都那么简单的话，只有一种直接观察分析的方法。整个城市只需要警察站在那里守着就够了。事实上绝大多数的案件发生是什么情况呢？我记得前年的时候，在机场路附近有两辆车子相撞，一辆车把另一辆车撞翻下去了，翻车的那个人死了。后来死者的太太来了，就坐在马路当中哭，当时天比较黑，突然一辆车窜出来，把那女的也撞死了，后来肇事者开车逃跑了。这种情况下你怎么办？半夜车撞死人，死人在那儿，车跑掉了，一场大雨把血迹、车轮印子等什么线索都冲掉了，这种案子是很难破的。警察跑去看，照相照不到什么有价值的，画线也不好办，因为痕迹都冲掉了。如果用直接观察分析的方法，什么都不能做了，那警察就只好打道回府。大多数的刑事案件，杀人的凶手都不可能直接拿着刀站在旁边，等着警察去现场直接观察分析，所以很多案件被称为无头案。无头在哪里呢？无头就是不能直接观察分析。所以公安部门有经验的老警察，在判断原因的时候，绝大多数都是用间接综合推导。而恰恰这种间接综合推导的方法，被称为创设原因。“创设原因”不是我发明的，是很多哲学书都有的内容，寻找因果联系的方法。“创设原因”这4个字，在主义马克思哲学书里面的因果联系一章里可以找到，他的方法是间接综合推导。通过间接综合推导，我们可以再回头分析那个车祸案件。那天晚上车子撞到人，死者的死亡时间能判断，这段时间经过的车辆有哪些？以及在其他地方有没有人看到过带血迹的车辆？用间接综合推导的方法，可能是这几辆车，然后再继续推导，再缩小范围，因为他不可能把证据直接亮在你面前，那这个因果联系慢慢就理出来了。中医学应用的恰恰就是以间接综合推导为主的方法，来寻找原因，这就叫做间接审因。 中医利用间接综合推导，叫审证求因；西医学直接观察分析，以直接审因、病原审因为主。这两个医学恰恰各自利用了人类两种寻找因果联系的方法。为什么中医学主要用间接综合推导呢？因为在古代的综合时代，各种手段有限，直接观察分析在手段上无法深入，间接综合推导在思维上发挥了长处，东方哲学思维的长处来弥补这方面的不足，创建了辨证论治的体系。西医学产生在工业革命以后的分析时代，分析时代利用直接观察分析是它的优势。所以两个医学从哲学角度来看，寻找原因的方法都是有根据的，不能只用一个，排斥另一个。你说西医用不用间接综合推导，它也用啊。譬如讲，病人经常有这个情况，初诊的时候，这里痛那里痛，病人痛苦莫可名状，这儿不舒服那儿不舒服，医生检查一无所获，这种情况临床上不少，西医诊断结果经常有“待查”两字。中医为什么诊断结果没有“待查”呢？老中医摸摸脉，看看舌，问了半天，然后说你半年后再来复查，有没有？那是不可能的，因为间接综合推导都能及时“创设原因”。当西医实在查不出来，而病人就是吃不好、睡不好觉，怎么都不舒服，跟医生说你总要给我说一个说法，否则我不知道什么病，西医说这个是神经官能症，他就是用的间接综合推导。西医有一些是直接观察分析和间接综合推导相互结合，直接观察分析不能解决，只能间接综合推导。譬如笼统地判断这个病人消化道出血，不能直接观察分析确定是哪个部位，他只能间接综合推导。所以西医学是直接观察分析为主，间接综合推导为辅。中医学是间接综合推导为主，直接观察分析为辅，这是两种客观存在的人类寻找原因的方法。间接综合推导方法，实质上类似于我们现在的黑箱理论（图7-1）。  图7-1 中医学的“黑箱理论” 我们来看看这个图，左边的是病因，病因作用于人体，然后与人体的内因相结合，外因结合内因，跟体质因素相结合，产生一种综合病理过程。这种综合病理过程又从人体体表反映出来，通过望闻问切来搜集采用。这两头的你可以认识到的，从病人的主诉，从医生的望闻问切，医生可以诊察到，这个复合的病因、病机。经过长期的实践，反反复复一两千年黑箱和白箱构成的必然性联系，构成因果联系。用现代时髦的语言来讲，我们可以通过白箱来推导里面的黑箱。按我们中医的思维方法，它就是一个间接综合推导法。 上面说到两位西医的女老师，都是吹风感冒，但是一个风寒，一个风热，学生很困惑，她们后来来问我，我的解释是这样的，我说你们两个都是受到外来的风邪，一个向热转化，一个向寒转化，这个病因已经结合了你们的体质因素。阴虚、血虚者向热转化，阳虚、气虚者向寒转化，同样感受风邪，综合内外因之后结合的复合病因可以不同。我把这个道理讲了，她们就理解了。把这个例子一讲，西学中班的同学们都认识到了这是结合了内因体质这个因素，外来的风纯属外因。中医很强调外因、内因结合。 下面我们比较一下直接观察分析与间接综合推导各有哪些优缺点。有的人说，中医能够戴上这个间接综合推导的帽子，可以说有点科学道理，哲学书上都承认了这种思想方法是对的就够了，你还想和西医寻找原因的直接观察分析一起比较，是不是有点得寸进尺？我认为，中医寻找原因的方法哪怕只要有一点好的，是西医做得不足的，那这就是很闪光的东西。所谓继承整理，整理当中还要有发展。作为直接观察分析，大家都知道它的因果联系很清晰。为什么很清晰呢？我们现在培养的这一代研究生都很现代化，现代的科研知识和手段都比较熟悉，都知道西医学的因果联系主要是在实验室中确定下来的，要排除复杂联系，强调精确性。在排除复杂联系以后的精确性这个条件下，才能够来研究因果联系。细菌引起炎症这个因果联系，在我们中国也好，美国也好，俄罗斯、英国也好，实验室里面做出来的都一样，实验条件这些参数要基本都相似。那这个结果是在排除复杂联系以后得出来的，这个因果联系是一样一样被孤立的，是单个原因和单个结果的联系，不是多个原因和复合结果的联系。现在虽然有些原因已经研究得多了，像癌症，有报道的，有一定影响的因果联系引起癌症的，已经有一百多项在实验室里面，能够证实和重复的，但这并不等于说它是多因素，病因和病因之间，往往仍然是单个单个彼此孤立的。所以西医的因果联系比较清晰，比较直观，同学们一看标本，一看实验，道理很清楚，学生学起来很直观，便于规范，便于学习，便于掌握，不像学中医，需要积累熏陶。作为一门自然科学发展，它必须要有教和学，要继承发展，如果这个继承发展的过程比较方便，作为学科来说这是优点。但它也有不足，由于在分析时代，在研究单因、单果的过程中，产生了很多矛盾。譬如20世纪80年代，我们学校的妇科老师做一个促进子宫收缩，催生药物的实验。这些药物都是运用西医方法筛选的，也制定了一些指标，在筛选过程中，作用很好、很敏感的，恰恰不是中医常用的，中医常用的指标还不高。我们一起讨论这个问题，我说你们研究这个促进子宫收缩，用这个提取成分怎么做实验啊？她们说是把家兔的离体子宫保持存活状态，然后加药在子宫上，测它的收缩程度。我说你们的手艺还是很高明的，子宫离体还能存活，在中医来说不可想象。当时我问了两个问题，第一个，我说我们药是熬来吃的，你那个成分一样不一样？第二个，哪个孕妇生孩子，子宫放在体外呢？你把药直接放到子宫上，但中药喝到人体内，是需要人体的气化后才能取得作用的呀。妇科老师说你这个话对我们的打击太大了，你说该怎么做，你说怎么才能做气化的实验？我说我也不知道，但确实在实验室里的必然性联系拿到临床上验证，这种单因和复合结果不一定构成必然性联系。我喜欢跟西医一起讨论，尤其是和西学中班的学生们。和他们一起探讨的例子还很多，由于时间关系，我就不再讲了。 用直接观察分析寻找原因的方法，有一点局限性，那就是任何时候都会有无法以直接观察方法寻找原因的疾病，永远会有！这已经被这一两千年的历史所证明，新的病种在不断出现，老的病种在演变。几年前我看到一本书，美国人写的《病菌与人类的战争》。书里提到，我们祖先得的霍乱和我们得的霍乱不同，霍乱这个细菌已经经过106次变化。20世纪三四十年代肺结核和现在又死灰复燃的肺结核，不同时期的结核杆菌又有很多不同的地方。所以永远都会有一时难以用直接观察分析的方法寻找疾病原因的病名，临床经常有这种情况，病人开始是功能性病变，这里不舒服，那里不舒服，西医反复检查，没有异常，我们可以用中医的间接综合法推导，根据病因作用于人体后所表现出来的证候，来创设原因，就可以积极治疗。 上面我们提到间接综合推导是中医学寻找病因方法的特点，它善于研究多因、复因，它的病因都是多个原因的，而且是复合、化合的。间接综合推导的能力，比如脉象，摸得多或临床经历得多，实践得多的，自然就产生了，这个叫“知常达变”。现在学生的时间都很紧，课程安排很多，你叫他要空下来摸脉看舌、望面色等，好像几乎成为不可能，但这应该是属于正常教学范围内的。 三、病位 下面我来谈谈定位。定位，是科学研究所必需的常用的要素之一。那么，定位的方式是否就只有一种形式呢？中医的定位认识有个过程。《素问·五脏别论》讲到，当时有把脑髓作脏的，有用肠胃作脏的，也有把肠胃作腑的，互相矛盾，都说自己对，怎么办？岐伯在《素问·五脏别论》里讲了标准，“满而不能实”，“实而不能满”，“藏而不泻”，“泻而不藏”，以这个来确定脏腑。“满而不能实”，“实而不能满”，“藏而不泻”，“泻而不藏”，这就是用功能特点来确定它的定位。拿我们日常生活当中的例子来说，功能定位、结构定位人们也在用。如果你问成都中医药大学在哪里，拿个地图一指，在通惠门、青羊宫之间，在蜀都大道上，这是结构定位。拿地图给人看，用结构定位，一找就找到了。如果有人跑到成都中医药大学来，指着成都中医药大学问我们校长：“这是成都的，或者四川的中医系统吗？”我们校长会说不敢当，说我们仅仅是个中医的高等学府，还谈不上是成都的，或者四川的中医系统。你指着四川省农业局说：“你这是四川省的农业吗？”那农业局长会说：“噢，我们不是，我们是管理机构。”我们国家在国家经济政策方面，过去把重工业放在第一位，后来把农业放第一位，这个农业第一位的定位概念是什么？是功能定位，不是结构定位。指着一块具体的农田，你不能说这个就是四川的农业。在“文化大革命”当中我记得，我们念书人排队，好的从前往后数，排第九位，坏的从后开始往前数也是第九位，所以叫老九。这个排队定位是不是知识分子真的在那里排着队啊？不是。把知识层次较高的，有这种功能的人群，用功能定位，这样排出来的定位。这个功能定位使用也是很普遍的。从哲学角度来看，包括主义马克思哲学里也有，功能定位、结构定位都有。所以我们中医学恰恰就是用功能定位为主，结构定位为辅。而西医学呢？西医学是以结构定位为主，功能定位为辅。比如西医学说的消化道出血，是在消化功能这个系统上进行定位，并不能说出出血在某一点上，某一个结构上，所以西医学也用功能定位。中医和西医产生于东西方综合时代、分析时代。这样两个时代，两门医学，各自抓住了一个定位模型，通过这个定位模型你就好理解了。在中医学形成过程当中这一两千年，它的定位模型——功能定位的特点，可以从功能的不同角度来定位。寒邪侵犯人体，伤及人体的阳气，从浅深轻重的不同层次，定位六经辨证，这是六经定位。卫气营血呢？卫气营血本指气血，温热病邪侵犯人体，作用于气血方面的浅深轻重不同层次划分为4个定位系统，这是卫气营血定位。如果以脏腑功能为核心，脏腑功能的病变过程当中的浅深轻重以及相互关系，就构成了脏腑病机的定位系统。所以中医在病机模式方面，具有多模式的特点。 在中医病机研究当中，有一个多模式、多层次的特点。理解了这个模式，对于不同的辨证，或者把握不同病机这些派系之争，就会认为大可不必了。不同派系各有长处，理解它们怎么形成的，是由定位模型不同所造成的，而且这类派系在历史当中有互补的作用。中医学当中，有很多东西等待大家整理，作为一个不完全完善的医学，从小生产的小作坊模式过渡到大生产的教育体制，要做的继承整理方面的工夫还非常多。就说很简单的一个例子吧，现在谈病机，会说到病机的层次。我们现在在临床上，作为中医师，对病人解释病机方面经常也很简单。病人说：“我怎么不好啊？”医生说：“你虚了，你肾虚。”这一句话把病人吓得，心想我才二十多岁就肾虚了，肾是先天之本啊，那还得了！他又问：“我肾什么虚啊？”医生答：“肾阳虚。”病人就更担心了，“噢，肾阳虚更厉害。”那医生这些话有没有体现病机的层次啊？有些人的肾阳虚反映在怕冷，比别人多穿衣服，平时更怕冷一点，对吧？他照样可以打打篮球，还可以上班。有些人的肾阳虚反映在生殖系统功能上，不孕、阳痿等也可以是肾阳虚引起的。有些人的肾阳虚比较重，火不生土，完谷不化。有些人的肾阳虚，心肾阳虚，甚至于阴盛格阳。那这里头你怎么样把层次分出来？这个问题讨论了将近20年。在20世纪80年代曾经有一次，中医非常兴奋，很高兴，终于盼来要研究中医的立法问题，人大代表、政协委员，中医里头来的不少。那个年代，我们很多北京老前辈健康活着的还很多，很关心中医的立法问题，所以谈立法是个很好的时候。但是立法的任务提出来了，很多老先生和中青年的研究员就觉得不好办了，最终还是没有把它搞出来。为什么？你立了法，那你这个诊断就有法律效果，对吧？你开诊断书，就应该有法律效力，小的话可以当病假条，大的话打官司就可以以此作为根据。但是如果你给人家开“肾阳虚，休息1个月”，你究竟肾阳虚是怎样的肾阳虚啊？能不能整理分类成1级肾阳虚、2级肾阳虚、3级肾阳虚？1个叉叉（加号）、2个叉叉、3个叉叉呢？1个叉叉照样工作啊，吃点保健药啊；2个叉叉适当工作，或者半天休息啊；3个叉叉可能要住院；4个叉叉可能要抢救了。中医自身的整理很多事要做，谁能把这个做好了，立法也好办了。否则你仍然处于一种小生产积累的情况下，你得不到规范，得不到规范，你就难以去推动、发展，所以这个病机里问题很多的。 讨论定位问题，主要是想让大家了解定位模型，是两个。世界就是这样辩证的，有那样寻找原因的方法，就有这样寻找原因的方法，有那样的定位方法，就有这样的定位方法。而这种功能定位，建立在功能改变的基础上。结构定位，是建立在细微结构变化的基础上。大家想一想，作为这个结构定位，它是在分析时代出现的。它的出现对西医学的发展，特别是现在外科学的发展，奠定了坚实的基础。但是不要忘了，我们不能非此即彼，中医功能定位也有它的长处。中医学对功能性病变阶段，以及疾病后期的功能恢复阶段的治疗，提供了一种主动有效的治疗条件或者治疗模型。在这个问题上，功能系统的一些功能性病变和结构性病变，哪一个先出现呢？要考虑，对不对？功能性病变往往出现在结构性病变之前，除非是外伤，一刀砍下去，当然结构变了，对吧？绝大多数的疾病，都是先有功能病变，到一定的时候才引起结构病变的。气血津液瘀滞不畅——郁证，瘀滞不畅到完全的瘀滞不通是有一个过程的。在功能病变阶段，中医通过间接综合推导，通过辨证，创设原因，来确定它的病机，通过老百姓经常讲的“调理”，最后才慢慢地阻断了它往结构病变发展的过程。而且有很多疾病在后期，很重要是一种功能恢复，那中医的功能定位是非常适应这方面，是它的一个优势。我们不能够非此即彼，只看到一把手术刀、器官移植，其他的方法就不考虑了。究竟需要器官移植、需要动刀的比例占了多少？至于需要器官移植和动刀的，在疾病的早期，有多少一开始就是结构病变的？都是功能病变过渡过来的。所以中医啊，老百姓都知道功能病变，用中医调理显然有它的优势。结构病变阶段，西医的手段多一些。但是还有一个很重要的问题，我们应当注意的是，功能性病变往往产生于结构病变之前，疾病后期的结构性病变往往是不可逆的。而此时对功能代偿能力的调动以及功能恢复的治疗，对提高生命质量，减少痛苦，延长寿命具有至关重要的意义。也就是说，结构改变以后，要完全恢复就不太容易了。而人类的治疗要怎么样才算理想呢？愈早愈好。所以从20世纪90年代初开始，有一次联合国卫生组织开会，已经考虑下个世纪（那我们现在已经站在下个世纪了，当年说起来很遥远）人类公共卫生的方向，当时订了4个方向（当然这个不光是21世纪要解决的问题，要长久坚持下去）：第一个是外科治疗要尽量地让位于内科治疗；第二个是化学药物、合成药物的使用要让位于天然药物；第三个是药物治疗让位于非药物治疗。最后人类理想的是什么？治疗让位于不治疗。这个就是以养生保健作为主体。当然我们不能说一个都不治，但主体的方面是这样，这都是指主流、主体的方向。按照这个方向来讲，功能定位相对于那些结构病变还没形成的时候，中医有它很好的医疗手段。西医学如果吸取了这一点，它也能创设一些功能定位的模型，那岂不是更好吗？ 有人把中医的定位攻击得一塌糊涂，当笑话来说，这实际上是对中医学不了解。我想，如果我们中医在对于自己高层次人才培养的过程中，在这个问题上如果不能开展很好的讨论，并且教会我们学生的话，那后面就更糊涂了。所以这里不是说理说不清，是有道理的。人类历史上，结构研究往往走在现象研究后面。人们先认识现象，后认识结构，这些例子太多了。而且认识现象、规律加以利用的时候，这些学说提出来的时候，往往因为当时认识不到它的结构而被否定。最典型的这个是我在20世纪80年代一次自然辩证法课上听到有位老师讲到一个例子——那是前一个世纪的，现在说起来是19世纪，电灯有了，现在这种微波、电磁波还没发现的时候，人类发现电磁现象，认为利用电磁现象可以通信，这种假说被提出来了。最早用电磁现象，能够使得这边实验室在动，那边可以有声音。但是那个时候，电磁里面很多具体的物质结构还没有解释。这个问题提出来了以后，引起了欧洲一批唯物主义大师们的反对，说没有电线连在当中，怎么会这边和那边通呢？当时电的概念就是一定要有电线才能传播。结果这些人实验成功了，搬到公众场合来表演，请这些唯物主义大师来看。看了，的确是成功的。他们对于这个现象，百思不得其解，但是后来，科学研究者很快就把磁场啊、电场啊深入地研究出来了。也就是说，功能研究、现象研究往往走在物质或结构研究之前。像这些观念、这些历史上的一些教训或者是经验，都是应该要了解的。所以我们的中医定位有这样一个特点。 四、病性 除了病位还有病性、病势。病性，描述性质。我们中医往往用寒热虚实来描述疾病的性质，即使有些既反映病理又反映二次病因的痰饮瘀血，也都要结合到疾病性质的纲领来认识，那这一点往往也是初学中医者认识比较模糊的。疾病性质对西医来讲，是很重要的，西医学通过贯穿全病理过程当中的一组主要矛盾作为根据，来总结确定病性。而往往这个病性的表述是单一的，只有一个主要矛盾。中医学不同，中医学反映病性有两个特点。第一个特点，我把它叫做“二元病性的复合交叉”。中医用“寒热虚实”反映病性，“寒热”反映的是什么呢？反映的“阴阳失调的程度的估计”。“虚实”是反映的“邪正斗争力量的对比”。任何一个疾病要完整或者比较完整的描述病性，必须要这两元病性概念交叉才能完整描述。光说虚证，不说虚寒、虚热，不行；光说热证，不说实热、虚热，也是不行的。相当于看电影两个镜头落到一个焦点上，这样才是立体电影，这样才行。其实这个思维方法，把整体的阴阳失调程度、整体的平衡状态，以及致病因素和正气的作用结合起来，这个思想我觉得从思维方法上是比较好的。西医学也开始在向这个方面转变。20世纪50年代的西医书里，炎症就是炎症，炎症就要抗菌啊。后来才逐渐认识到有炎症由细菌引起的，还有不是由细菌引起的。20世纪60年代以后开始就有认识啦，到后面更多，提出来无菌性炎症，营养不良性溃疡等。我们有些中医学院的老师讲到消炎抗菌，认为必须要用清热药，为什么呢？因为他们认为那个“炎”字两个火，一个火热，两个火更热，当然要清热。那这种认识，实际上还停留在20世纪50年代西医认识水平上。二元病性符合辩证法，不管哪一类热的、寒的、虚的、实的，都是两种可能。另一个特点，对立病性的同时存在，我们现在往往不是很重视。随着中医学的发展，特别到宋代以后，很多新的证型、新的方剂、新的治法实际上都看到了人体是个对立统一体。在疾病状态下，往往对立的疾病性质可以同时存在于人这个统一体当中。所以临床上，这个病人如果出血，他可能是肝不藏血为主，但是又可以内含有脾不统血，肝脾可以恶性循环。这个人是虚证，因虚可以成实；这个人是实证，因实可以致虚。所以我们可以看到，从宋代《太平惠民和剂局方》开始，很多书上组织的一些基础方都有这种特点：以治疗脾胃气虚的基础方四君子汤为例，补气用人参就行了，为什么还要用茯苓、白术？是考虑到气虚，因虚可以致实——不能运化产生湿。又比如治疗血虚的基础方四物汤，血虚光补血吗？在养血的基础方里，还要考虑活血。如果把血管比喻成自来水管，自来水管里的水少了就容易产生水锈，血虚导致血滞，所以养血、活血要相结合。这都是对立的病性啊。 我们在临床带学生实习发现，现在同学背了很多基础证型，背的都是典型性的，病人哪有那么典型。你说这个病人自汗表虚，背得滚瓜烂熟，气虚——玉屏风散，考试100分。但当你在临床上问问病人：“你是晚上出汗还是白天出汗啊？是醒着的时候出汗，还是睡着的时候出汗啊？”病人回答说：“醒着也出，睡着也出，白天出，晚上也出。”学生会觉得病人怎么会有这样的病呢？怎么跟书上写的不一样呢？那你推理一下病机道理，自汗，汗为心之液，心阴耗伤，就有一定程度的心阳失潜。这是阴虚导致盗汗的机制又内蕴其中。所以为什么有个方大家不好理解，牡蛎散，这个方的病机既有气虚表虚不固的自汗，又有阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机，两者可以同时出现。所以这个病理机制要了解。从主治来看，自汗和盗汗，是气虚到阴虚，相互影响的继发过程。气虚引起了阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，形成恶性循环，加重病情。这是牡蛎散的一个病机过程。 将来我们讲到双向调节思想在临床运用的时候，会举些两种病机同时存在的例子。比如临床上我用清心导赤散治疗小儿遗尿还挺有效，我开玩笑说是通因通用，遗尿用导赤散。为什么呢？遗尿可以是肾气不固，也可以有心经有热、心神不安，这就是对立统一的。所以很多在把握病机、研究病机的时候，不要单打一的考虑问题。很多古代医家、老中医们毕生积累，悟出了很多妙手。这些妙手实际上充满了辩证法思想，灵活运用中医的理论，特别是藏象理论、升降出入等。上面是围绕病性，谈一点中医病性上的两个特点，即对立病性同时存在、二元病性的复合交叉。 五、病势（中医辨证与西医辨病讨论） 最后一个小点，我们讲病势，这个问题讨论起来很麻烦。现在在临床上有的医生在辨证的时候，对这个证候从哪里来的，又可能往哪里去，感觉很难把握。西医学是整个病理过程分为几个阶段，就像我们刚才讲的，大叶性肺炎分4个期，很多书上都这样，临床上你判断哪个期，总体在消炎的基础上有一些对症的、辅助性的治疗，它的传变有贯穿全病理过程的一组主要矛盾，比较清晰。中医强调动态，有一种“动中有静，动中求静”——在不断的运动当中把握规律。规律就是静，所以它辨的是“证”，抓的是“病机”。中医学强调“现证病机”的单向性和“传变转归”的多向性，有这个特点。大家辨证，现在的证是什么，不管从哪个传来的，它就是这个证。外感风寒，入里化热；或者外感风热，由卫分到气分，这个时候都造成了邪热壅肺，你来的途径可以不一样，但现证都是邪热壅肺，所以抓“现证病机”。现证病机是要准确的，因为它诊断是“病机诊断”。传变转归可能性，如果再往下发展，如果这个病人正气不足，那到这个时候发烧不一定很高、很快，像虚证一样。传变转归受很多因素的影响：体质因素、治疗因素、气候因素、综合因素等。那要认识这个中医和西医不同的病理趋势，病势，我这里用以下这个图来帮助大家理解（图7-2）。  图7-2 西医辨病和中医辩证 左边这个西医的“辨病”，作为病程过程当中划分为几个阶段；中医一个疾病，它分为无数个“病机点”。为什么要认识这个呢？后面就涉及过去对中医一些重要问题的讨论。一个大叶性肺炎一开始可能是个麻黄汤证，很快可以变成大青龙汤证，可能后来全部入里化热，变成银翘白虎汤证，最后有可能变成生脉散证，或者香砂六君子汤证等。在它演变过程当中，随着治疗和各种因素的影响，可以形成很多个病机点，它抓的是病机点，所以同病可以异治。对西医学来说，西医是辨病，它的同病异治反映在次要部分，总体的炎症，消炎这一点贯穿始终，而在不同阶段上可以配合辅助治疗，治疗侧重有一些差别。这是这两个医学不同的方面。所以病理是在这个疾病的全过程当中，针对一组主要矛盾：发生、发展、缓解演变的过程。病机是指的在一定时间范围内、一定病变阶段上疾病本质的概括，那它的本质就是病因、病位、病性、病势。所以病理和病机是不同的。 如果从思想方法来分，病理是建立在西方分析时代，研究运动，静中有动的基础上；辨证抓病机，是建立在东方综合时代对运动，动中求静的基础上。所以辨病、辨证最早根源是思维上的不同。这里我们讨论一个重复的问题，这些年大家很少讨论了。20世纪80年代初期、中期，很多杂志报纸，包括卫生部的《健康报》，很多专家都投入到这场关于中医能不能重复的问题讨论中，后来大家也就不讨论了。那段时间的讨论，可能年龄大一点的中医都知道，当时广东的《新中医》杂志有篇文章的标题是《中医学的关键在于重复》，《健康报》也有一篇文章，篇幅挺大的——《中医学不能重复》。那个时候中医也参加讨论，西医学中医班的同学也在讨论，大家讨论得很热闹啊。当时西医学中医班的学生问我怎么看待中医的重复问题。我就利用刚才那个图，跟他们讲：“首先，重复是任何科学研究所必需的，重复就是研究规律啊。如果哪个自然科学不能重复，就不科学。”所以我觉得这个问题提出非常严重！如果中医不能重复，中医就不科学，不科学就要被取消。有时候我开玩笑说这个问题是一锅端了中医。当时的文章举了很多例子，例如：逍遥散治疗慢性肝炎多少例，别人拿来不能用。小柴胡汤治疗慢性肝炎多少例，别人不能印证，都不能用。这些文章都是西医学中医写的，然后别人印证不能用了，那就说中医学不能重复。那我说自然科学一定要能重复，不光是医学，因为重复的本质是规律。我每天上班，从马路过来，从前门进来。我们有些老师可能走后门，那大家这样重复，就是他们的规律。那如果一个自然科学不能重复，那就不科学。但是不要忘了，还有一个问题，重复不是谁说能重复就重复了，重复要有一定的标准。当时经常忽视这个问题。我当时说重复要有一个标准，我举一个例子，工人用玻璃吹的玻璃瓶，比如说我们热水瓶那个瓶胆，是工人用嘴或者机器吹出来的，对吧？他乱吹就吹成这个样子了吗？要不要个模子啊？要个模型，对吧？要个模型，用热水瓶的模型一吹，就是热水瓶的瓶胆；用保温瓶的模型一吹，就是保温瓶的瓶胆。如果我喊那个工人，拿热水瓶的瓶胆模子吹一个保温瓶的瓶胆出来，你吹得出来吗？你吹不出来。如果我们用红线表示一个病，那中医叫泄泻，西医叫慢性肠炎，在不同的阶段上，中医抓的病机不同，同病要异治，所以光用一个方法治是不行的。我们选择了几十个这种病例，都是处在前期用藿香正气散能治好的泄泻，熬大锅汤给他们吃，都有效。在不同的病机上，如果到了脾肾阳虚了，那还能用吗？就不能用了。但西医用来检验的话，会问用藿香正气散治疗慢性泄泻多少例？如果慢性泄泻到了阳虚水泛证的时候，就不能再用藿香正气散了，于是说中医学不能重复。针对这种观点，我当时说那我们换个儿，现在有3个病，一个是慢性肠炎；一个是西医所说的慢性支气管炎，中医说痰饮；一个西医说慢性肾炎，我们说水肿。这3个病在发展过程当中都通过同一个病机点，这个时候病因、病位、病性、病势综合之后，是肾阳虚水湿泛滥，阳虚水泛以后导致的水泛高原而咳喘、痰多清稀，或者水走肠间造成泄泻，或者水湿泛滥造成水肿，都可以用基础方真武汤来温阳利水。那我就可以到处找100个阳虚水泛的病人，熬大锅汤给他们吃，不管怎样大方向正确都会有效果（图7-3）。那我能不能请西医来，这100个病例你来重复一下，用一种方法，那西医肯定反对。西医会说你这个慢性肾炎、慢性肠炎、慢性支气管炎叫我用同一种方法治疗，这胡来啊。那不能重复啊，于是我对外宣布，西医学不能重复，行吗？我是用我的“证”作为模子，作为参照；你是用“病”作为模子，作为参照，这样出了两个不一样的结果。你用你的“病”的模型来衡量我的“证”，那可不行的。就像我不能用“证”来衡量你的“病”，是一样的。  图7-3 同病异治和异病同治 所以最后我对重复问题作一个结论：重复是科学研究所必需的，而绝对的重复是不存在的，相对的重复是科学必需的。人生出来的小孩也是人，这是重复对吧？不会生出别的来。妈妈生的女儿很像妈妈，但毕竟不是妈妈，就是相对的重复，这和排除复杂联系以后那种实验室非常接近的重复是不同的。排除复杂联系的精确往往不精确，因为人这个生命是生活在复杂联系之中的，所以重复需要一定的标准，这是很重要的。最后我觉得中西医是在各自的标准下，进行着重复，应该是这样一个结果。那你推理这个结果是结合中医抓“现证病机”这个态势，西医抓全病理过程一组矛盾。按这样来讲，不仅中医，西医学中医的同学也好接受，也觉得是这个道理。所以不能不去研究它。而我们作为中医写文章，比如说新药研究，这个药物治慢性肝炎，是哪一证型要搞清楚。有一些文章有个缺点，特别像中成药新药研究这些，总想搞个方治肝炎，什么样类型我都能治。这种是结合了市场经济因素进去的，所以造成了现在广告的混乱，很多中药的广告打得根本就不符合我们中医的这种辨证特色。所以今天通过这个讨论，希望同学们理解“病机”有思维上的合理性，又有它的特点，而这些内容将逐渐完善，将在教学、科研方面还有一些发展的余地。提出来跟大家共同讨论，也是仅供参考。 本文选自邓中甲《中医学基本思维原型十讲》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除 阅读 32 喜欢此内容的人还喜欢 医林纂要 不喜欢 确定 申申也 不喜欢 确定 中医彭鑫博士工作室 不喜欢 确定 |
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