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大柴胡汤 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），大黄二两，大枣十二枚，生姜五两。 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。 病机：气滞证（中焦）兼实热证（中焦） 阴阳盛衰：阴盛（主）兼阳盛（次） 此方由小柴胡汤加减组成。方用小柴胡汤减人参、甘草以治疗柴胡证，针对中焦气滞证的病机，同时加用总体苦寒的芍药、枳实、大黄，以下实热，针对中焦实热证的病机治疗。方中柴胡剂为升法，苦寒药物组合为降法，全方属于升中有降。具体方药解读请参考小柴胡汤脉证（点击跳转小柴胡汤文章）图解。 方证：柴胡证兼心下满痛等症状。 本方证是在柴胡证的基础上兼邪结心下，因此，心下急、心下痞硬、按之心下满痛等均为与此病机联系最密切的症状。口苦、舌质红、舌苔厚、便秘、下利等均为本方证容易出现的症状。河北中医学院刘保和教授总结大柴胡汤的主症为“叩击右肋弓牵引胃脘处满闷疼痛”，直指本方的病机，有很高的临床应用参考价值。 由于柴胡类方所治之证涉及中焦，而中焦是人体气血升降的通道，因此症状往往不一而足，更体现出脉证合参的重要性。 脉证特征：左关太过脉（中位，弦）伴右关太过脉（滑、数） 本方证属实证，故为太过脉；病机中的中焦气滞证，表现为左关太过脉；病机中的中焦实热证，表现为右关太过脉。 具体到方药，左关太过脉是小柴胡汤的脉证，右关太过脉是苦寒降法药物（大黄、枳实、芍药）的脉证，两者相兼，就是大柴胡汤的脉证。 虽然此方中的小柴胡汤已经减去了人参和甘草，但对应的左手脉与典型的小柴胡汤脉证区别不大，所以图中左手脉与前文所述的小柴胡汤脉证相同，重在体会其关部特征即可。 仲景书中关于大柴胡汤有两个版本，其中《伤寒论》中的大柴胡汤没有大黄，而《金匮要略》中记录的大柴胡汤有大黄。这两个版本的大柴胡汤脉证稍有差别，但均表现为双手关部太过，相对来说，无大黄的大柴胡汤右手关部的太过脉脉动力量要小一些。 此脉证图示例的是以仲景书原方剂量配比为前提，临床具体体会左手的太过脉力量要大于右手太过脉。实际临床中，如果仅减少柴胡一味药用量配比，则脉证就表现为右侧关部太过脉的力量要大于左手太过脉。 鉴于实际临床中，大柴胡汤证出现的机会很高，调整剂量配比后应用大柴胡汤的机会也很多，因此，明确双手太过脉代表的病机涵义，有利于临床灵活运用此方。 另有一点需要说明，大柴胡汤脉证的右手太过脉，也可以出现的尺部，或者关尺部均为太过脉。 因为此方脉证是典型的双侧关部太过，且左侧主要是表现为关部弦，为了便于记忆，也可以称之为“双关弦”。 本方属于柴胡类方之一，而柴胡证临床常见，脉证应当与四逆散、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤进行鉴别，具体见小柴胡汤脉证图解。 本方治法中包含下法，因此临证时应当与小承气汤、大黄黄连泻心汤等进行鉴别，主要区别是本方脉证突出地表现为双手关部的太过，而其余下法诸方的太过脉仅突出表现在右手。 |
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