急性缺血性卒中急性期诊疗决策

夜话聊斋 2024-01-13 发布于江苏

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前言

急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率和高经济支出等五大特点，给家庭和社会带来沉重的负担。

脑部血流完全阻断5分钟，脑细胞就会死亡，细胞功能也会丧失。每延误救治一分钟，就会有190万个神经细胞死亡，并且不可恢复，所以时间就是大脑、时间就是生命。

急性缺血性卒中发病后的治疗关键在于尽早开通阻塞的血管，恢复脑组织血流灌注，挽救缺血半暗带，从而恢复脑功能，减少致残性和致死性。目前在国际范围内被证实最有效的血管再通治疗方法是静脉溶栓治疗及血管内治疗。但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低，大多数患者没有及时送达医院或存在各种原因的院内延迟。

几个概念

梗死核心

梗死核心是缺血后发生不可逆性损伤的脑组织，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定义为与正常脑组织相比，脑血流量下降至正常脑组织血流量30%以下的区域，在NCCT上显示为低密度区。梗死核心的大小与患者的临床预后密切相关，梗死核心越小，患者预后良好的可能性越大。

评估梗死核心大小的影像学指标主要为ASPECTS评分，其次是梗死核心体积。计算ASPECTS评分可通过NCCT、CTP或MRI DWI，评估梗死核心体积可通过CTP、MRI DWI或PWI序列等。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积<70 mL，ASPECTS评分<3分对应于梗死体积>100 mL。

对于发病超过6 h患者，DAWN和DEFUSE3研究通过MRI DWI上的梗死区域或CTP上局部脑血流量降低30%以上来计算梗死体积。DAWN研究允许入组的最大梗死体积为51 mL，DEFUSE 3为70 mL，当无法进行灌注评估时，在明确大血管闭塞后，DWI序列上显示梗死核心体积<25 mL也可作为适合取栓的标准。

缺血半暗带

缺血半暗带是脑梗死核心病灶周围由于脑血流灌注不足而导致神经功能受损的脑组织，但其仍可维持正常的细胞电活动。急性大血管闭塞后脑组织的缺血区从外向内依次为：

良性缺血区：可自行恢复功能的区域；
缺血半暗带区：除非积极有效的治疗,否则将进展为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦点；
梗死核心区。

缺血半暗带具有以下四个特征：

与梗死核心相同的血管支配区；
神经细胞功能障碍，但尚未死亡；
及时改善低灌注可恢复正常，带来更好的临床结局；
否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。

梗死核心和缺血半暗带体积对临床预后有独立的预测作用，在伴有大的半暗带体积时，血管再通治疗具有特别重要的作用。临床研究中，低灌注体积定义为脑血流达峰时间(Tmax) >6 s的区域体积；梗死核心定义为与正常脑组织相比，脑血流量下降超过30%的区域；不匹配量为低灌注体积减去梗死核心体积；不匹配率为低灌注体积/梗死核心体积。DEFUSE 3研究要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺血区与梗死区错配体积>15 mL即可挽救的脑组织体积在15 mL以上。

因此，对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

大血管闭塞

快速精准地识别大血管病变患者，是顺利开展动脉取栓等急性期治疗的关键。

对于院前急救和急诊到院的患者在没有影像学检查明确提示大血管闭塞的情况下，有必要通过临床表现初步判定患者是否可能存在大血管病变。预测大血管闭塞最有效的工具是NIHSS评分。荟萃分析显示，NIHSS评分≥10分判断大血管闭塞可达到最佳敏感度(73%) 和特异度(74%) 平衡：提高敏感度时特异度会降低，NIHISS评分≥6分判断大血管闭塞的敏感度为87%，特异度为52%。

NCCT能够通过血管改变征象(大脑中动脉高密度征)、脑组织形态学改变(脑肿胀：脑回增粗、脑沟变浅)或密度改变(局部脑实质低密度区：岛带征阳性、壳核低密度、灰一白质交界区变模糊)提示超急性期脑梗死。

如需精准判断是否存在大血管闭塞，采用无创血管影像检查。对于使用对比剂的急诊无创影像检查，观察性研究提示，CTA检查导致的对比剂肾病非常少见，没有必要等待肾功能检查结果。

侧支循环

脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。

既往多项研究证明了侧支循环的重要性。对拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐完成代偿相关血管的脑血管造影，评估基线侧支循环状态，可应用美国介人和治疗神经放射学学会/美国介人放射学学会(AmericanSociety of Interventional and TherapeuticNeuroradiology/Society of InterventionaRadiology，ASITN/SIR)侧支分级系统，协助预测血管内治疗的风险和获益；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层。

急诊评估与诊断

AIS的诊断标准

急性起病，可以追溯到发病的具体时间或最后正常时间（睡眠中起病）。
局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍、视觉障碍等)，少数为全面神经功能缺损。
影像学显示有责任缺血性病灶，或症状/体征持续 24 小时以上。
排除非血管性病因；
头颅 CT/MRI 排除脑出血。

卒中疑似疾病（stroke mimics)的鉴别诊断

精神因素、癫痫、低血糖、偏头痛、高血压脑病、中枢神经系统感染、脑肿瘤、多发性硬化、电解质紊乱、药物毒性等，应结合病史、临床表现、实验室检查和影像学特征等进一步鉴别。

静脉溶栓

发病4.5小时内AIS患者静脉溶栓部分管理流程

发病4.5-9小时内AIS患者或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程

《英国国家卒中临床指南2023版》

1. 发病4.5 h以内的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，均应考虑使用阿替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗。

2. 距最后正常时间大于4.5 h的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，如在患者发病4.5~9 h内开始治疗，或醒后卒中患者在距睡眠中间时间点9 h内开始治疗，且CTP/MRI灌注成像（核心梗死区-低灌注区不匹配）或MRI（DWI-FLAIR不匹配）证明患者存在可被挽救的脑组织，应考虑使用阿替普酶进行溶栓治疗。溶栓治疗与患者是否有大动脉闭塞或是否需要机械取栓无关，将溶栓延长至4.5~9 h和醒后卒中的标准如下：

（1）醒后卒中，距最后正常时间>4.5 h（无上限）的患者，存在MRI上DWI-FLAIR不匹配，即DWI阳性且FLAIR阴性；

（2）醒后卒中或发病时间不明的卒中，距最后正常时间>4.5 h，且在距睡眠中间时间点（从上床到起床的中间时间点）9 h内的患者，存在CT或MRI核心梗死区-低灌注区不匹配（建议不匹配率>1.2、不匹配体积>10 ml、梗死核心体积<70ml）；

（3）发病时间明确的卒中，发病4.5~9 h之内，存在CT或MRI核心梗死区-低灌注区不匹配（建议不匹配率>1.2、不匹配体积>10 ml、梗死核心体积<70 ml）。

3. 符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

4. 无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心，符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓（除非有禁忌证）。应尽可能缩短整个治疗过程的时间，溶栓治疗不应延误紧急转运至取栓中心的时间。

5. 对于发病前功能独立（mRS评分0~2分）的急性前循环缺血性卒中患者，如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），并且可在发病6 h内开始治疗，则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓[支架取栓和（或）抽吸取栓]。

溶栓相关处理

应密切监护基本生命功能（包括体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常和癫痫等。

呼吸与吸氧

必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开）及辅助呼吸。
无低氧血症的患者不需要常规吸氧。
心电监测与心脏病变处理脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查。根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 小时或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变。应避免或慎用增加心脏负担的药物。

体温控制

对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
对体温＞38℃的患者应给予退热措施。

溶栓治疗相关血压控制

除血压>185/110mmHg外，其余均满足急性再灌注治疗标准的患者：

拉贝洛尔10-20mg，静脉注射1～2分钟，可重复一次；
尼卡地平5mg/小时静脉注射，每5～15分钟后可增加滴速2.5mg/小时，最大滴速为15mg/小时，当达到理想血压时，调制到能维持理想血压的滴速；
氯维地平1～2mg/小时静脉注射，每2～5分钟后可加倍滴速，至达到预计的血压值，最大滴速为21mg/小时；
其他的药物如肼屈嗪、依那普利，也可以考虑使用；

如果血压未能控制在≦185/110mmHg以下，不建议启动溶栓治疗。

溶栓期间，溶栓后或其他急性再灌注治疗的血压管理，应将血压维持到≦180/105mmHg。从溶栓开始后2小时内，每15分钟监测一次血压，随后6小时每30分钟监测一次，16小时后每小时监测一次。

如果收缩压>180-230mmHg，或舒张压>105-120mmHg:

拉贝洛尔10mg静脉注射后紧随2-8mg/分钟的静脉输液；
尼卡地平5mg/小时静脉注射，每5-15分钟后可增加滴速2.5mg/小时，至达到理想血压，最大滴速为15mg/小时；
氯维地平1～2mg/小时静脉注射，每2-5分钟后可加倍滴速，至达到预计的血压值，最大滴速为21mg/小时。

如果血压没有得到控制或舒张压>140mmHg，考虑使用硝普酸钠静脉注射。

血糖控制

高血糖：约 40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 10mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.8～ 10.0mmol/L，避免出现低血糖。
低血糖：血糖＜3.3mmol/L 时，可给予 10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

静脉溶栓的监护及处理：

患者收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。
定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗结束后 2 小时内，每 15 分钟进行 1 次血压测量和神经功能评估；之后每 30 分钟 1 次，持续 6 小时；之后每小时 1 次直至治疗后 24 小时。
如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查。
如收缩压≥185mmHg 或舒张压≥105mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟放置。
溶栓 24 小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查头颅 CT或MRI。

血管内治疗

《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》：

发病24 h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

发病6～24 h内患者——血管内治疗推荐意见

《英国国家卒中临床指南2023版》

6. 对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证，发病前功能独立（mRS评分0~2分）的急性前循环缺血性卒中患者，如存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），并且可在发病6 h内开始治疗，应考虑动脉内取栓治疗[支架取栓和（或）抽吸取栓]。

7. 发病6~24 h内（包括醒后卒中）的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞[颈内动脉和（或）大脑中动脉-M1段]的患者，出现致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），且发病前无残疾（mRS评分0或1分），在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗[支架取栓和（或）抽吸取栓，如果符合适应证应结合静脉溶栓治疗]：

（1）发病6~12 h：ASPECTS评分≥3分，无论梗死核心大小；

（2）发病12~24 h：ASPECTS评分≥3分，CT或MRI灌注成像不匹配体积超过15 ml，无论梗死核心大小。

8. 发病12 h内的急性后循环缺血性卒中患者，若确诊为颅内椎动脉或基底动脉闭塞，NIHSS评分≥10分，且PC-ASPECTS评分和桥脑-中脑指数良好，应考虑进行机械取栓（如符合条件，联合经静脉溶栓治疗）。关于发病12~24 h和（或）80岁以上的患者进行机械取栓的研究数据较少，因此在该人群中应谨慎考虑机械取栓。

9. 取栓麻醉方案的选择应遵循当地对全身麻醉、局部麻醉和清醒镇静的规定，包括麻醉剂的选择、诱导的及时性、血压参数和术后护理。麻醉的选择应基于对患者危险因素的个体化评估、手术操作的技术要求以及患者其他临床特征，如意识水平和躁动程度等。在下列情况下应考虑进行全身麻醉：

（1）躁动或意识减退，或被认为需要转为全身麻醉的高风险情况；

（2）呼吸道受损或已插管，或因恶心、呕吐而有误吸风险；

（3）由于技术或解剖结构因素，取栓术预计比较复杂。

10. 符合以下标准的大脑中动脉（MCA）梗死患者应考虑行去骨瓣减压术。患者应在卒中发作后24 h内转至神经外科，并在卒中发作后48 h内接受治疗：

（1）发病前mRS评分为0或1；

（2）临床神经功能缺损症状体征提示为大脑中动脉供血区域梗死；

（3）NIHSS评分>15分；

（4）NIHSS 1a项的意识水平下降至1分或以下；

（5）CT提示至少50%的大脑中动脉区域梗死，无论有无同侧大脑前或大脑后动脉供血区域梗死，或MRI-DWI显示的梗死体积超过145 ml。

11. 在无禁忌证的情况下，接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者排除显著出血后，应在24 h后开始服用抗血小板药物。

12. 在无禁忌证的情况下，致残性急性缺血性卒中的患者应在24 h内尽快服用阿司匹林300 mg：