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腔隙性脑梗死是指由大型脑动脉的单个穿通支闭塞引起的非皮质性小梗死(直径2-15mm)。这些分支呈锐角起自Willis环的大动脉、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)主干或基底动脉。尽管该定义意味着病理学确证是必要的，但根据适当的临床综合征和放射学检查结果可能得到体内诊断。并非所有深部小梗死都是腔隙性的，腔隙性脑梗死的诊断还需要排除缺血性脑卒中的其他病因。需注意，确定腔隙性脑梗死的病理学检查是在脑卒中慢性期进行；在急性期(脑卒中发病后<10日)进行的一些神经影像学检查使用20mm作为腔隙大小的上限，因为体积可能会逐渐缩小。 Dechambre于1838年最早使用术语“腔隙(lacune)”来描述尸检中发现的脑皮质下区域的软化。当时关于这些腔隙是否是由脑炎、小出血晚期或缺血性坏死导致的存在争议。Marie于1901年首次描述了与多发腔隙有关的临床综合征，其特征为可良好康复的突发偏瘫、特征性的小步步态[“短小步态(marche a petits pas de Dejerine)”]、假性延髓麻痹以及痴呆。在20世纪60年代，Fisher提出的详细临床病理学关联产生了所谓的“腔隙性假说”，该假说提出腔隙是由体循环高血压相关的慢性血管病变所致，其可引起多种明确的临床综合征，且通常提示预后良好。随着CT和MRI的引入，数据部分支持腔隙理论，而部分反对。一些研究者建议完全摒弃这一概念。腔隙性假说的批判者们指出，缺乏腔隙性脑梗死的动物资料或动物模型，且已证实相当一部分腔隙性脑卒中有来源于心脏、主动脉或大动脉的栓子。支持该假说的学者承认少部分腔隙可能由栓子造成，但他们同时也指出，在腔隙综合征中发现栓子来源的比例远低于其他类型的缺血性脑卒中，并且有明确的临床及流行病学理由将腔隙性脑卒中与其他缺血性脑卒中亚型分开。 解读这些数据的主要难点之一源于影像学技术无法显示梗死是由单个穿通支动脉闭塞导致的。此外，不同的研究使用不同的标准来定义“腔隙性脑梗死”和众多的腔隙综合征。然而，针对该主题的持续出版物已证明，术语“腔隙”在临床上是有用的，在文献中也得到了广泛认可。大多数腔隙性脑梗死发生在基底节(壳核、苍白球、尾状核)、丘脑、皮质下白质(内囊和放射冠)以及脑桥。这些位置与来自大脑前动脉和MCA的豆纹动脉分支、来自大脑前动脉的Heubner回返动脉、来自颈内动脉远端的脉络丛前动脉、来自大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)的丘脑穿通支及来自基底动脉的旁正中支的血管分布区相一致 (图1)。这些小分支都直接源自于大动脉，因此特别容易受高血压影响，这可能解释了这种发病部位的独特分布。一项使用荧光和不透射线染料注入技术的研究已表明，穿通血管供应基底节的不同微血管区域，穿通支血管间极少重叠，也较少形成吻合支。这些血管最终形成终末动脉而非吻合的特性是另一个解释该区域容易发生腔隙性脑梗死的因素。 
图1 腔隙性卒中的血管解剖 已描述有小血管疾病和腔隙性脑梗死的数种发病机制，主要是高血压相关微血管病、穿通支动脉起始处的微粥样硬化斑、栓塞和内皮功能障碍伴相关的血脑屏障破坏。前两种机制已得到病理证实，而且通常被视为体循环高血压的后果。一项纳入19项队列研究(共计5864例缺血性脑卒中患者)的系统评价发现，以腔隙性脑梗死作为首次事件的患者更可能出现腔隙性脑卒中复发(比起非腔隙性脑卒中复发)，这一定程度上支持以下观点：腔隙性脑卒中是一种不同于其他缺血性脑卒中亚型的动脉病。还提出了其他机制来解释腔隙性脑梗死，但均未得到病理学证实。 是腔隙性脑梗死的常见病因。未控制的高血压会导致小动脉壁增厚和小穿通支动脉腔变窄，这是由于小动脉硬化和相关病理，包括脂质透明变性、纤维素样坏死和节段性动脉中膜溶解，有时还伴有微小动脉瘤形成。随着高血压的内科治疗越来越有效，腔隙性脑梗死的病理学可能发生改变。同等的病理学研究发现，每例患者腔隙的数量下降，这归因于降压治疗。后来的一项关于腔隙性脑梗死的神经病理学研究发现，仅69%的患者有体循环高血压的证据，极少数病例有典型的脂质透明变性。这一结果进一步提示现代降压治疗可能已经改变了腔隙性脑梗死的自然病程和/或病理生理学。源自MCA主干、Willis环、基底动脉远端或椎动脉远端的穿通支起始处的微粥样硬化斑是腔隙性脑梗死的另一机制，称为分支动脉粥样硬化病。这种机制已通过对基底动脉进行连续切片从病理上得到证实。一项回顾性研究发现，MCA单个穿通动脉支分布区的腔隙性脑梗死，在伴有MCA动脉粥样硬化闭塞性疾病的患者中比伴颈内动脉闭塞性疾病或心源性栓塞的患者中显著更常见。这一观察结果支持一种假说，即一些腔隙性脑卒中是由阻塞穿通支动脉起始处的根源动脉(如，MCA或基底动脉)粥瘤引起的。栓塞导致腔隙性脑梗死的可能性在实验和有关腔隙性脑梗死的病例报告中均得到了支持，其中病例报告纳入有高风险心源性栓子的患者及行心脏和主动脉弓血管造影后的患者。有研究调查了腔隙性脑梗死可能的脑卒中机制，其结果发现，在放射学证实的腔隙性脑梗死患者中，13%-23%的患者有颈动脉狭窄，18%-24%的患者有心源性原因。这些比例比在皮质梗死患者中的低得多，可能与无症状老年人群中的相近，这导致有关确切来源与腔隙性脑梗死之间因果关系的争议难以得到证实。另外，腔隙性脑梗死患者似乎比皮质梗死患者更常有较轻程度的颈动脉狭窄。另一方面，同侧颈动脉狭窄似乎比对侧颈动脉狭窄更常见，这支持可能有因果关系。在一些报告中，磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)已发现多个急性至亚急性皮质下梗死或小的皮质梗死，提示其病因为栓子来源。一项对腔隙性综合征患者使用DWI的研究发现，16%的患者有多发性梗死，DWI显示高信号病变，这意味着所有病变均为急性至亚急性 (影像 1)。与单个病变患者相比，该亚组患者更常存在近端栓子源(P<0.05)。  影像1 急性腔隙性脑梗死的MRI表现
内皮功能障碍和血脑屏障破坏 另一种解释为，小动脉和毛细血管内皮及血脑屏障的破坏导致小血管疾病、腔隙性脑卒中和白质病变。这种破坏使得血液成分外渗进入血管壁，从而导致血管周围水肿以及引起血管壁、血管周围神经元和神经胶质损害。然而，一项神经病理学研究发现，在小血管疾病患者中，并无关于特定脑内皮细胞反应的有力证据。 腔隙性脑梗死占缺血性脑卒中的15%-26%。与其他脑卒中亚型一样，腔隙性脑卒中的患病率随年龄而增加。有限的数据表明，与美国白人相比，美国黑人腔隙性脑卒中的发病率更高。性别差异无统计学意义。一个研究组估计，在美国，18%的首发缺血性脑卒中是腔隙性脑梗死。相比之下，由大血管动脉粥样硬化伴狭窄引起的占16%，心源性栓塞占26%，罕见机制引起的占3%，以及37%原因未知或不明显。一项来自日本的人群研究显示，自20世纪60年代以来，腔隙性脑卒中的发病率已在稳步下降。这归因于随后几年中高血压控制的改善以及吸烟率的下降。 腔隙性脑卒中的主要危险因素和机制与体循环高血压相关性慢性血管病变有关。腔隙性脑梗死的其他潜在危险因素包括糖尿病、吸烟、年龄以及低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)胆固醇。数项研究发现，高同型半胱氨酸血症与缺血性脑卒中和腔隙性脑梗死风险增加有关。 一般而言，高血压和糖尿病与脑卒中风险增加有关。与其他脑卒中亚型相比，高血压和糖尿病是否与腔隙性脑卒中和小血管病变更普遍相关(如很多人所认为的那样)尚不清楚，因为证据存在冲突。答案可能取决于所研究的人群和定义腔隙性脑梗死所用的标准。对上述美国白人与黑人间腔隙性脑卒中发病率差异的一种解释为，美国黑人中危险因素(如，糖尿病和高血压)的发生率更高。在俄亥俄州辛辛那提市进行的关于美国黑人的社区研究显示，相比于非糖尿病和血压正常的个体，糖尿病或高血压患者首发腔隙性脑梗死的比值比分别为4.4和5.0。这两种疾病的归因危险度(可归因于危险因素的病例百分比)分别为30%和68%。因为人群中高血压总体患病率比糖尿病更高，所以其影响更大。与其他脑卒中亚型相比，发现腔隙性脑梗死患者中高血压和当前吸烟的比例显著增多。其他研究也已发现，腔隙性脑卒中与其他脑卒中亚型患者间的危险因素发生率不同。在脑卒中数据库中，与大血管动脉粥样硬化梗死患者相比，腔隙性脑卒中患者的既往短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)和脑卒中更少；与心源性脑卒中患者相比，腔隙性脑梗死患者更常有高血压和糖尿病。这些发现与部分其他社区研究形成了对比。例如，在牛津郡社区脑卒中项目中，一项关于首发脑卒中的研究比较了腔隙性脑梗死与累及皮质的颈动脉分布区域梗死患者之间的危险因素，结果发现两组患者在脑卒中之前高血压的患病率、持续高血压标志物的存在率或缺血性脑卒中的其他危险因素(如，糖尿病、既往TIA、颈部血管杂音、外周血管疾病或吸烟)的存在率方面的差异无统计学意义。类似地，明尼苏达州罗切斯特市的研究也发现，腔隙性脑梗死患者与其他脑卒中亚型患者间糖尿病和高血压发病率的差异无统计学意义。小血管缺血性脑卒中的遗传力估计为16%-25%。2021年一篇对个体患者数据和全基因组关联研究的汇总分析报道了12个与腔隙性脑卒中相关的位点；其中5个位点与腔隙性脑卒中直接相关，7个位点与腔隙性脑卒中和白质高信号共同相关，包括2个与单基因小血管脑卒中相关的位点(COL4A2和HTRA1)。需要进一步研究来识别和验证与腔隙性脑卒中相关的遗传机制。伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy, CADASIL)。这可能是脑部小血管疾病最常见的单基因病因。
家族性脑淀粉样血管病变为年龄较大成人原发性脑内脑叶出血的重要原因，特征为脑和软脑膜小至中型血管中嗜刚果红物质沉积。伴脑白质病和全身表现的常染色体显性遗传性视网膜血管病变，是由TREX1基因的致病性变异引起。主要临床表现为视网膜病变、局部神经系统症状(包括缺血事件)和认知损害。其他症状包括肝病、肾病、贫血、胃肠道出血、亚临床甲状腺功能减退症、雷诺现象、有或无先兆的偏头痛以及高血压。伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal recessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsand leukoencephalopathy, CARASIL)，其原因是HTRA1基因致病性变异。一些杂合子HTRA1致病性变异也会导致症状性小血管疾病，与CARASIL相比，临床病程更轻微。伴脑卒中和脑白质病的组织蛋白酶A相关性动脉病(cathepsin A–related arteriopathy with strokes and leukoencephalopathy, CARASAL)，这是一种由CTSA基因致病性变异引起的常染色体显性遗传性成年发病型疾病。虽然所有这些疾病均累及小血管，理论上都可能表现为典型的腔隙综合征，但最可能为CADASIL。腔隙综合征 五种典型的腔隙综合征(除脑卒中外，还可能表现为TIA)根据临床表现命名：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性脑卒中、构音障碍-手笨拙综合征。可能与腔隙性脑梗死相关的其他脑卒中综合征(有时称为非典型腔隙综合征)如表所示 (表 1)，但这些尚未在大型临床病例系列中研究。 表1 非典型的腔隙性卒中综合征 | 单纯性运动性偏瘫伴第三交叉神经麻痹（Weber综合征）基底动脉下支综合征——头晕、复视、凝视性麻痹、构音障碍、小脑共济失调、三叉神经感觉障碍 单纯性构音障碍
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缺乏皮质征 由于腔隙综合征位于皮质下，通常缺乏皮质症状和体征，如失语、偏盲、失认、忽视或失用症。多个皮质下不同部位的梗死可导致与这些典型的腔隙综合征相关的临床表现，如表所示 (表 2)。 表2 典型的腔隙性卒中综合征 | 腔隙综合征 | 区域
| 临床表现
| 阳性预测价值 | 纯运动性偏瘫 | 内囊，放射冠，脑桥基底部，延髓内侧 | 单侧面部、上肢和下肢运动障碍，无感觉症状，构音障碍和吞咽困难 | 52-85% | | 纯感觉性综合征 | 丘脑、脑桥被盖、放射冠 | 单侧面部、上肢和下肢麻木，无运动障碍 | 95-100% | 共济失调性轻偏瘫 | 内囊、放射冠、脑桥基底部、丘脑 | 存在共济失调的单侧肢体无力
| 59-95% | 感觉运动综合症 | 丘脑、内囊包膜，脑桥基底部或延髓外侧 | 伴有同侧感觉障碍的面部、上肢和下肢偏瘫 | 51-87% | 构音障碍-手笨拙综合症 | 脑桥基底部、内囊、放射冠 | 单侧面瘫，构音障碍和吞咽困难，伴有轻度手部无力和笨拙 | 约96% |
穿通支动脉闭塞常引起在短时间内发生的症状，通常为数分钟到数小时 (图 2)，有时发生于有相同症状的TIA之后。对于腔隙性脑卒中，随后可能发生间歇性、波动性病程，如大动脉血栓形成一样，症状有时在数日内演变。实际上，腔隙性脑梗死是与入院后运动障碍加重相关的主要缺血性脑卒中亚型。 图2 腔隙性梗死的时间进程在大部分临床病例系列研究中，纯运动性轻偏瘫是最常见的综合征，占所有腔隙综合征的45%-57%。其特征为累及身体一侧面部、手臂和腿的无力，而没有“皮质”征(失语症、失认症、忽视症、失用症或偏盲)和感觉障碍。运动障碍可能作为一个单独事件发生，或较少见情况下，发生于偏瘫性TIA之后。一项针对偏瘫性TIA的病例系列研究已将其描述为“内囊预警综合征”，发现该综合征对头部CT示急性内囊梗死有预测性。其中部分病例可能由于病变的根源血管(MCA主干或基底动脉)导致穿通支缺血，从而引发间歇性和波动性症状。纯感觉性脑卒中定义为身体一侧面部、手臂和腿的麻木，无运动障碍和皮质征。在多项病例系列研究中，发现该疾病占腔隙综合征的7%-18%，但因为很多病例表现为TIA且未被纳入相关病例系列研究中，所以其患病率可能被低估。在多项病例系列研究中，共济失调性轻偏瘫占腔隙综合征的3%-18%。患者特征性地出现与运动障碍不成比例的身体同侧肌无力和肢体共济失调。部分患者可能表现为构音障碍、眼球震颤以及步态向患侧偏斜。与其他腔隙综合征一样，没有上述皮质征。感觉运动性脑卒中的特征为身体一侧面部、手臂和腿无力和麻木，没有上述皮质征。该病占腔隙综合征的15%-20%。感觉运动性脑卒中起源于累及丘脑后外侧和内囊后肢的梗死。其确切的血管解剖存在争议。理论上，起自PCA的穿通支动脉为丘脑供血，而内囊的血运则由MCA的豆纹支供应。累及两个动脉区域的单个穿通支动脉闭塞很难被证实；在最初的病例描述中没有确定血管闭塞的部位。在大多数病例系列研究中，构音障碍-手笨拙综合征是所有腔隙综合征中最少见的，占腔隙综合征的2%-6%。特征性表现有面无力、构音障碍、吞咽困难及一只手笨拙和轻微无力。没有感觉障碍和皮质征。小动脉硬化性脑部小血管疾病患者可能多发腔隙和/或出现广泛、融合的脑白质病变，从而导致血管性痴呆。敏锐识别腔隙综合征对于选择治疗方案和预测临床结局都非常重要。 对于所有疑似急性缺血性脑卒中的成人患者，都应筛查静脉溶栓治疗的指征。同时，对疑似前循环急性缺血性脑卒中的患者迅速筛查机械取栓的指征。紧急神经影像学检查是快速评估再灌注溶栓和机械取栓的重要组成部分。血管影像学检查[CT血管造影(CT angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)]可以与脑成像(CT或MRI)同时进行，以评估患者是否可以接受这些治疗。根据定义，确诊为腔隙性脑梗死的患者不适合行机械取栓，因为其没有作为脑卒中原因且可处理的大动脉闭塞。然而，深部小梗死并非总是腔隙性脑梗死，因此，在急性情况下需要行血管影像学检查。值得注意的是，一些表现为深部小梗死的患者，影像学检查显示伴有大动脉闭塞病；这一点在亚裔患者中尤其如此。对所有疑似急性脑卒中的患者进行标准评估，因为少数腔隙性脑卒中病例可能伴潜在的心脏或大动脉来源栓塞，这可能需要不同的治疗策略。标准评估(涵盖尚未作为快速评估一部分进行的任何内容)包括：完整病史采集和体格检查、使用CT或MRI进行脑成像检查以确定病变的部位和局部解剖、使用CTA或MRA进行神经血管影像学检查以评估大动脉来源的脑卒中，以及心脏监测和超声心动图以寻找潜在的心源性栓塞。对于无脑部危险因素的年轻患者，可能有必要对潜在的栓子来源进行更全面的检查。若患者有公认的腔隙综合征(例如，纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性脑卒中、构音障碍-手笨拙综合征)或其他急性脑卒中症状而无皮质受累，则怀疑为腔隙性脑梗死)。一般情况下，腔隙综合征没有诸如失语症、失认症、忽视症、失用症或偏盲等发现(又称作“皮质”征)。通常也没有单瘫、昏睡、昏迷、意识丧失和癫痫发作等表现。超急性情况下识别的腔隙综合征可能不能反映腔隙性脑梗死的最终诊断。我们能够通过常规血管造影及CTA或MRA进行血管影像学检查来显现大血管闭塞，但临床尚无可用的影像学方法来显现小血管闭塞，因为导致腔隙性脑梗死的穿通支血管大小不足以在血管造影中显现。因此，腔隙性脑梗死的影像学诊断依赖于CT或MRI发现非皮质性小梗死，部位与经病史和体格检查确定的临床腔隙综合征一致。某些情况下，神经影像学检查可能无法确定罪犯腔隙性脑梗死，诊断只能基于纯粹的临床依据。可以通过神经影像学检查证实，但CT对急性腔隙性脑梗死的敏感性不佳，可能需要进行MRI随访影像学检查来确定是否存在腔隙性脑梗死。对于临床诊断的腔隙性脑梗死，当头部CT不能诊断时，我们获取脑MRI DWI和常规MRI。大多数情况下，脑MRI结合临床可充分确定梗死位置并排除皮质梗死。腔隙性脑梗死曾被描述为非皮质小病变(直径2-15mm)。但是，急性期(脑卒中发作后<10日)的一些神经影像学检查已将腔隙的大小上限定义为20mm，甚至在DWI上定义为25mm，因为体积可能会逐渐缩小。如前所述，并非所有深部小梗死都是腔隙性的，且腔隙性脑梗死的诊断需要排除缺血性脑卒中的其他病因。CT对于大多数表现为急性脑卒中综合征的患者，头部CT平扫是初始影像学检查方法。但在前瞻性研究中，CT对检测急性小梗死的敏感性较低，如腔隙性脑梗死(30%-44%)。CT对超急性期(<6小时)腔隙性脑梗死的敏感性可能甚至更低。因此，CT在这一时间窗上所见的腔隙性脑梗死更常为慢性，与临床症状无关。CT在识别颅后窝梗死和确定皮质下梗死延伸至皮质的程度方面也有限。标准脑MRI方案包括常规T1加权、T2加权、液体衰减反转恢复(fluid-attenuation inversion recovery, FLAIR)、T2*加权梯度回波序列(gradient-recalled echo sequence, GRE)及DWI，其可在紧急情况下可靠地诊断急性缺血性脑卒中和急性出血性脑卒中。常规MRI–腔隙性脑梗死通常显示为局灶性病变，特征为T1加权信号减低，T2加权信号增强。常规MRI敏感性和特异性均高于CT，也能更准确地确定急性梗死的准确解剖部位。DWI是一种快速MRI技术，只要存在水扩散受限制的区域(正如急性缺血时发生的情况)，DWI显示为高信号。DWI具有如下优势：对急性病变的敏感性比T2加权MRI或液体衰减反转恢复(fluid-attenuation inversion recovery, FLAIR)成像更高，能够鉴别急性与慢性腔隙性脑梗死，以及能够识别与栓子来源可能相关的多发急性梗死。与常规MRI(T2或FLAIR序列)和CT所示的最终梗死面积(脑卒中发作后30日或以上时)相比，DWI所示的急性腔隙性脑梗死面积被高估了约40%。在描述的20种腔隙综合征中，已证实5种典型的综合征可以预测脑成像上腔隙性脑梗塞的存在：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性脑卒中、音障碍-手笨拙综合征。临床表现并不总是能预测实际的脑卒中类型–经临床识别为腔隙综合征的患者，有时通过影像学检查发现有急性非腔隙性脑梗死。相反，脑部成像可能识别初始临床评估中未被归类为腔隙综合征的急性腔隙性脑梗死。CT和常规MRI(但非DWI)的固有缺陷均在于难以鉴别急性与慢性病变。在一项研究中，表现为腔隙综合征的患者中，有16%在常规MRI上至少有2处与临床症状相关的病变。此外，在表现为腔隙综合征的患者中，多发慢性皮质下病变并不罕见，发生率为42%-75%。基于此，将头部CT或常规MRI上发现的特定病变考虑作为临床症状的原因之前，有必要根据神经病学发现了解可能的病变位置。根据脑卒中和痴呆家族史、无高血压或已知的血管危险因素，且临床特征包括主要累及小血管的TIA和缺血性脑卒中、伴早期执行功能障碍的认知缺陷、有先兆偏头痛、神经精神障碍及脑MRI T2加权像示颞叶前部和外囊的白质高信号，可怀疑CADASIL的诊断，适合对NOTCH3致病性变异进行基因筛查。应评估所有急性缺血性脑卒中患者，以确定是否适合接受静脉溶栓和/或机械取栓来进行再灌注治疗。在就诊后应立即对急性脑卒中患者开始筛查评估是否适合再灌注治疗，甚至在确诊之前开始。在静脉溶栓治疗后的24小时内，不应单独或联合使用阿司匹林和其他抗血栓药物。另外，在无禁忌证的情况下，在TIA或缺血性脑卒中确诊后，或甚至在对缺血机制的评估尚未完成之前，就应尽快使用抗血小板药物。 再灌注治疗：随机对照试验已表明，静脉阿替普酶[重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activator, r-tPA)]能够改善缺血性脑卒中的功能性结局，对在症状发作4.5小时内(或在不清楚发作时间的情况下为最后一次看见患者正常的4.5小时以内)接受治疗的符合条件患者，其利大于弊。醒来时发现存在脑卒中且距离最后一次看见患者正常已超过4.5小时，或不清楚症状发作时间的患者，如果弥散MRI检出了急性缺血性脑部病变，但FLAIR MRI没有相应的高信号，则静脉溶栓可能也有益。大多数研究脑卒中治疗和预防的临床试验未能充分地研究腔隙性脑梗死亚群。然而，试验数据亚组分析提示，对于腔隙性脑卒中患者，溶栓治疗有持久获益。然而，由于治疗开始前通常未进行血管检查，溶栓试验中脑卒中亚型主要是通过临床情况进行分类的。因此，部分大血管或心源性栓塞性脑卒中机制(如，近端MCA闭塞、良好的柔脑膜侧支循环以及溶栓后血管再通)的患者可能被错误地分类为小血管病因。尽管如此，在获得更好的数据之前，我们推荐根据目前的指南，对腔隙综合征患者，选择溶栓治疗时与其他缺血性脑卒中亚型患者一致。溶栓治疗可引起6%的症状性脑出血风险。对每例病例，都应该与患者及其家属讨论该治疗选择。 抗血小板治疗：大多数急性缺血性脑卒中患者应接受早期抗血小板治疗，对高危TIA或轻度缺血性脑卒中患者可采用短期双联抗血小板疗法。大多数缺血性脑卒中或TIA患者应接受强化内科干预和危险因素管理，包括控制血压、抗血小板和他汀类药物治疗以及生活方式改变。这些用于二级预防的干预措施既适用于有脑卒中或TIA的患者，也适用于没有症状性脑卒中病史但有腔隙性脑梗死(即，无症状性脑卒中)影像学证据的患者。但是，对于无症状性腔隙性脑梗死患者，抗血小板治疗的风险/获益尚未得到充分研究 对于先前接受过治疗、神经系统稳定的已知高血压患者，在脑卒中急性期(通常采用允许性高血压)后应恢复降压治疗，以预防脑卒中复发及其他血管事件。此外，对于有任何类型脑卒中或TIA且血压高于目标的未经治疗、神经系统稳定的患者，应开始降压治疗。在TIA和缺血性脑卒中急性期之后(即>21日)，如果没有口服抗凝药的指征，应继续进行长期单药抗血小板治疗用于脑卒中二级预防，使用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林-缓释双嘧达莫。不推荐使用阿司匹林和氯吡格雷进行长期双联抗血小板治疗。所有缺血性脑卒中患者复发脑血管和心血管事件的风险较高，应接受高强度他汀类药物治疗。推荐用于降低脑卒中风险的生活方式改变包括戒烟、限制饮酒、体重控制、定期有氧运动、限盐和地中海膳食。一般而言，对于非心源性缺血性脑卒中患者，已阐明了阿司匹林和其他抗血小板药物对预防二次脑卒中和死亡的疗效。2015年一项meta分析识别了2项在腔隙性脑卒中患者亚组中评估了抗血小板治疗与安慰剂治疗并报告了结局的试验。在汇总分析中，任何抗血小板单药治疗可使缺血性脑卒中复发显著降低(RR 0.48，95%CI 0.30-0.78)。尽管早期受到狂热追捧，但SPS3试验结果提示，长期应用阿司匹林加氯吡格雷的联合抗血小板治疗对腔隙性脑卒中患者有害，因为该治疗会增加患者出血和死亡的风险，但并未降低脑卒中复发的风险。因此，在没有经证实的适应证时，该治疗不应该用于这一人群的二级预防。短期结局 腔隙性脑梗死比其他脑卒中机制所致梗死的短期(至少在症状发作后长达1年)预后更好。例如，在一项临床对照试验中，安慰剂组91%的腔隙性脑卒中患者在3个月时具有良好的结局(根据Glasgow结局量表评分为中等至良好恢复来定义)。这与大血管动脉粥样硬化所致脑卒中形成对比；后者仅有55%的患者在3个月时具有良好的结局。随后一项前瞻性研究中，纳入1425例缺血性脑卒中幸存者，与非腔隙性脑卒中患者相比，腔隙性脑卒中患者(n=234)在3个月至1年之间神经系统进一步改善的可能性更大。 腔隙性脑卒中的长期预后与非腔隙性脑卒中可能并无很大差别。这一结果来自于一项纳入19项队列研究的系统评价，该系统评价共纳入2402例腔隙性缺血性脑卒中患者和3462例非腔隙性缺血性脑卒中患者。非腔隙性脑梗死后在1个月、1-12个月及1-5年时死亡的几率显著大于腔隙性脑梗死(OR分别为3.81、2.32和1.77)，不过差异逐渐减小。然而，非腔隙性脑梗死组中脑卒中复发的几率仅在1个月时显著高于腔隙性脑梗死组(OR 2.11)，而在1-12个月及1-5年时两组脑卒中复发的差异无统计学意义。一项意大利人群研究报道了相似的发现。腔隙性脑卒中患者(n=491)比非腔隙性脑卒中患者(n=2153)的5年生存率更高，主要是因为腔隙性脑卒中组在随访第1年内死亡率较低。腔隙性脑梗死组第1年内平均年脑卒中复发率也较低。然而，从第2年到第5年研究完成，两组脑卒中复发和死亡率相近。在近期有腔隙性脑卒中的患者中，与缺血性脑卒中复发风险增加相关的因素包括：腔隙性脑卒中或TIA既往史、糖尿病、黑人和男性。此外，存在脑部微出血增加了脑卒中复发的风险。初始运动障碍较严重的腔隙性脑梗死患者，其功能性结局更差。目前尚不清楚的是，由栓塞或大血管动脉粥样硬化堵塞穿通支开口导致腔隙性脑梗死的患者是否具有不同的预后和治疗反应。只要这个问题仍存在，探讨脑卒中机制的调查就依旧重要。
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