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I导读：烧心反酸，可兼夹寒热痰瘀，不一而足。因此把握好最主要的病机，胃虚气逆，用旋覆代赭汤为主方，可以不变应万变。合方时，特别注意调和少阳与太阴。此外，左金丸、乌贝散、枇杷叶与桔梗，都是治疗反酸重要的药对。（导读/依伊） —本文约3700字，预计阅读10分钟—
张某某，女，43岁。2010年3月15日初诊。 主诉：反酸烧心伴胃胀4年余。 患者诉烧心反酸，夜间加重，嗳气频多，纳呆，食后即胀，脚凉，二便调。舌红，小裂纹，苔薄白根黄厚，脉沉滑。 2010年2月11日胃镜：反流性食管炎；慢性胃炎。 患者反酸烧心，嗳气频作，纳呆，辨为胃虚不纳，胃气上逆之证，《伤寒论》第161条：“……噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”又见食后胀满、舌红、脚凉等寒热错杂之痞证，故配以半夏泻心汤。 旋覆花15克(包煎) ，代赭石5克(先煎)， 生晒参15克(另煎) ，清半夏15克，黄连18克，黄芩10克，干姜10克，炙甘草10克，吴茱萸3克，大贝20克，乌贼骨20克，杷叶15克，桔梗3克，生姜8片，大枣5枚 2010年底复查胃镜：未见食管炎。
旋覆花15克(包煎)，代赭石5克(先煎)，生晒参15克(另煎)，清半夏15克，炙甘草10克，柴胡15克，黄芩10克，桂枝10克，干姜10克，天花粉10克，黄连18克，煅牡蛎30克(先煎)，炒吴萸3克，乌贼骨20克，大贝20克，炙杷叶15克，桔梗3克，生姜8片，大枣5枚 2008年5月12日二诊：烧心反酸、口苦等症大减，食欲好转，仍心烦，寐差，大便1日1～2次，时成形。原方加菖蒲15克、远志15克，宁心安神，继服7剂。守方加减治疗月余而愈。
旋覆花15克(包煎)，代赭石5克(先煎)，生晒参15克(另煎)，清半夏10克，炙甘草10克，柴胡15克，黄芩10克，黄连18克，吴茱萸3克，乌贼骨20克，大贝20克，花粉15克，仙鹤草30克，枇杷叶15克，桔梗3克，生姜8片，大枣5枚 2010年6月21日二诊：诸症明显减轻，烧心、恶心好转，口苦消失，大便成形，日1行。舌红胖，小裂纹，苔薄白，脉沉弦。原方加麦冬15克，以滋养胃阴。 按 旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 《古今名医方论》称旋覆代赭汤为“承领上下之圣方也”。其方由旋覆花、代赭石、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣组成。主治胃气虚弱、痰浊内阻、胃气上逆所致之心下痞硬、噫气不除、反胃呕吐等症。 析其病机为本虚标实，脾胃气虚是其本，痰阻气逆是其标。方中旋覆花性温，能下气消痰涎，降逆以除噫为君药；代赭石体重而沉，善镇冲逆，助旋覆花降逆下气；半夏、生姜降逆化痰散其结，其中半夏辛温燥湿化痰，降逆和胃；生姜重用意在散水饮以降逆；而人参、炙甘草、大枣甘温益气，治其虚，以升为主。
旋覆代赭汤临床运用时当谨守原方比例。旋覆花、代赭石原方分别为三两、一两，比例为3：1。 代赭石应用小量其意有三： 一则其苦寒质重，量大易伐胃而致胃气更虚； 二则本证病位在中焦脾胃，代赭石量大则直抵下焦而入肝经，药过病所，难以发挥降胃之功； 三则本证心下痞硬而噫气不除，气逆之势已甚，量大重以镇之，恐有压而不服，其气更逆之虑。重用养正补虚之参、草、枣，安定中州，降逆效果更佳。  根据胃食管反流病的发病基础及主症特点，临证将其分为： 胃虚兼少阳不和型(旋覆代赭汤合小柴胡汤加减) 胃虚兼肝胃郁热型(旋覆代赭汤合丹栀逍遥散、左金丸加减) 胃虚兼痰热内扰型(旋覆代赭汤合十一味温胆汤加减) 胃虚兼痰瘀交阻型(旋覆代赭汤合启膈散加减) 胃虚兼寒热错杂型(旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减) 胃虚兼胃阴不足型(旋覆代赭汤合麦门冬汤加减) 6种证型。 以上6型可单独出现，亦可相互兼夹而数型并见，临证常需随症加减，如兼见肝郁化热、反酸明显者，合乌贝散制酸止痛；反食频作，呕吐痰涎者，加炙枇杷叶、桔梗调畅气机，降气化痰；久病入络，胸骨后刺痛，入夜尤甚者，加土鳖虫、威灵仙，破血逐瘀，通络止痛。 《病机十九条》中提到“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸…皆属于热。”左金者谓使金令得行于左而平肝也，《素问·刺禁论》中言：“肝生于左，肺藏于右”。 根据藏象学说，以五脏对五方，则肝对应东方，肺对应西方，人面南背北而立则左肝右肺，从功用而言，肝气从左升发，肺气在右肃降，肝升肺降，升降协调，相互制约，从五行生克而言，肺金克肝木。 左金丸证为肝火旺盛，实则泻其子，心为肝之子，故重用黄连为君药苦寒清泻心火，使火不克金，肺金之气得以肃降，而金能克木，则过亢之肝木得平，此即左金名字之由来。 此处吴茱萸为佐药，功用有四：一则味辛而疏肝解郁；二则味苦能引热下行以降逆止呕；三能引黄连入厥阴肝经；四能反佐黄连之寒凉。 临床用左金丸需把握肝火燥盛的病机，肝火犯胃，症可见胁肋胀满，烧心吐酸，口苦咽干，舌红脉弦。黄连、吴茱萸比例为6：1，可用黄连12～18克，吴茱萸2～3克。若患者见肝胃虚寒之烧心吐酸，则用反左金，黄连、吴茱萸比例为1：6，吴茱萸12～18克，黄连2～3克。 乌贝散为近代之经验方，出自1954年第9期《北京中医》，由乌贼骨、浙贝母组成，有制酸止痛之功。实验研究表明乌贝散有吸附胃蛋白酶、中和胃酸和保护胃黏膜的作用。 枇杷叶、桔梗为一组药对。枇杷叶清肺和胃，降逆化痰，《名医别录》：“主卒啘不止，下气”；桔梗能开提气血，主利肺气，通咽膈，宽中理气。两药相伍，一升一降，用以调节肺胃胸膈间气机升降。 胃食管反流病中以胃气上逆之嗳气、反酸为主要表现，故用此药对以调节气机，重用杷叶以降气，少佐提气之桔梗，以气机有升方有降，常用枇杷叶15克、桔梗3克。 在临床中胃食管反流病患者常以烧心、反酸为主症，在针对其胃虚气逆的病机关键以旋覆代赭汤为主方治疗时，可酌情加伍左金丸、乌贝散、枇杷叶及桔梗以清肝和胃、降逆制酸、调理气机。 |
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