|
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。
方：大黄半斤 葶苈子半升熬 芒硝半升 杏仁半升去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。
【PS：“病发于阳……病发于阴，”诸解各抒己见，相参致详。】 清 张锡驹：
此言结胸脏结之所因，而于脏结之中，复又推言痞结，以见痞之同发于阴而不与脏结同者，脏结结于下，而痞结结于上也。结于下者，感下焦阴寒之气；结于上者，感上焦君火之化也。病发于阳者，发于太阳也，太阳在外，宜从汗解，反下之，则热邪乘虚而入，结于胸膈有形之间，因作结胸；发于阴者，发于少阴也，少阴主里，当救其里，反下之，邪不结于脏而结于心下，因作痞。又申言所以成结胸者，以下之太早故也。夫止言结胸下之太早而不言痞气，则知发于阴者，毋论迟早，俱不可下矣。前问结胸之状尚未明言，此复言其状也，太阳之脉上循头项，今气结于内，不外行于经脉，以致经输不利而头项强急，有如柔痓反张之状也，下之，则内之结气通，外之经输和矣。太阳主皮毛，而肺亦主皮毛，故用葶苈、杏仁利肺金以解太阳之结气，大黄、芒硝泄邪热以下行，佐甘遂之毒直达胸所以破坚，甘遂性能行水，太阳为寒水之经也，加蜜用丸者，使留中之邪从缓而下也。
清 程应旄：
夫从胸上结硬，而势连甚于下者，大陷胸汤不容移易矣。若从胸上结硬，而势连甚于上者，缓急之形既殊，则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强，如柔痉状，知邪液布满胸中，升而上阻，更不容一毫正液和养其筋脉矣。胸邪至此，紧逼较甚，下之则和。去邪液，即所以和正液也。改大陷胸汤为大陷胸丸，峻治而行以缓，得建瓴之势，而复与邪相当，是其法也。
清·柯琴《伤寒来苏集》：
阳者，指外而言，形躯是也；阴者，指内而言，胸中心下是也。此指人身之外为阳、内为阴，非指阴经之阴，亦非指阴症之阴。发阴、发阳，俱指发热。结胸与痞，俱是热症。作痞不言热入者，热原发于里也。误下而热不得散，因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症，泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊憹，瓜蒂散之心中温温欲吐，与心下满而烦，黄连汤之胸中有热，皆是病发于阴。
头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状。此表未尽除而里症又急，丸以缓之，是以攻剂为和剂也。此是结胸症中或有此状。若谓结胸者必如是，则不当有汤、丸之别矣。
硝、黄血分药也，葶、杏气分药也。病在表用气分药，病在里用血分药。此病在表里之间，故用药亦气血相须也。且小其制而复以白蜜之甘以缓之，留一宿乃下，一以待表症之先除，一以保肠胃之无伤耳。
清·黄元御《伤寒悬解》
病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也来。在太阳首篇。
病发于阳，风伤卫也。风伤卫气，遏逼营血，而生内热，藏阴衰者，多传于阳明。当其经热方盛，法宜解表，俟至表热传胃，乃可攻下。邪之内传，腑热未成，胸热先作，以阳盛于上也。热未入腑，下之若早，中气受伤，升降倒置。胃土上逆，胆木不得下行，君相合邪，刑克肺金，肺热愈隆，而皮毛不泄，经络之热，遂内入胸膈。经腑之气，两相拒格，硬满作痛，是为结胸。 病发于阴，寒伤营也。寒伤营血，束闭卫气，而生外寒，腑阳弱者，多传于太阴。误下则脾阳下陷，阴邪上填，堵塞心下，是谓痞证。未下之前，经热非盛，故下后原无热入，但痞满不消，久而郁甚，则生热耳。内伤脾虚之证，往往心下痞满，误投寒凉，其痞愈甚，即此病也。 结胸上热下寒，而下寒不甚，故用陷胸汤泻上焦之湿热。痞证亦上热下寒，而下寒较重，故用泻心汤清上而温下。 结胸证惟阳明、少阳有之，以阳旺而生上热也，阳明上逆，则少阳不降，二气郁升，膈热壅逼，皮毛不泄，故经热内入。痞证惟太阴有之，以阴旺而生下寒也。结胸因于下早，痞证因于误下，大不同也。结胸、痞证，总因胃气不舒，甲木上逆，但有阴阳之分。
胸膈痞塞，湿热熏冲，俯则病甚，故项常反折，状如柔痉。大陷胸丸，硝、黄荡其结热，杏仁破其滞气，葶苈子泻其水饮。变汤为丸，病连项颈，恐汤之速下也。
《直指方》曰：乾上坤下，其卦为否。阳隔阴而不降，阴为阳而不升，此否之所以痞而不通也。
《伤寒百问·经络图》曰：但满而不痛者为痞，任人揉按，手不占护，按之且快意。
陆渊雷：
“葶苈、杏仁、甘遂，皆为逐水药，而甘遂最峻，其力遍于全身，葶苈较缓，其力限于胸部，浮肿清涕，咳逆喘鸣者，用葶苈之证也，杏仁之效用，略如葶苈，而性则尤缓，胸膜囊中浆液多者，不但硬痛，且压迫心脏，易其位置，故本方合三味以逐水，佐之以硝黄者，引使水毒从大肠排泄，佐之以白蜜者，所以助药毒也，前贤于白蜜、甘草，每谓药力太峻，以此缓之，虽然，果嫌药力太峻，何不小其剂，减其味，而乃以他药缓之耶，【PS：甘缓是延长药力发挥的时效，减剂、减味是直接减药力，两者不同。】且如甘草粉蜜汤，草蜜之外，仅有一味粉，亦将谓粉之力太峻，而以草蜜缓之耶，斯不然矣。”白蜜、甘草本身亦有解毒强心作用，古人的经验，今人的实验都不爽。
陈慎吾：
这个方子有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂这五味药。大黄我们不说了，葶苈子味苦、性大寒，专入肺，专治肺部壅塞咳喘。注意：因为水的堵塞导致的咳喘用葶苈最好，别的不行。《神农本草经》说葶苈子能治癥瘕积聚，治一切的血的病，就是气帅血行，肺不通了气就不通了，它就不能够通畅血液，气要一行呢，血液就行了。芒硝是软坚的能泻下。大黄能够通过促进蠕动来泻下。杏仁也是入肺能往下降气，气行水也就行了。这个方子起主要作用的药是甘遂，甘遂味苦，性寒，有毒，是祛水的药，甘遂祛水跟茯苓、白术、泽泻、猪苓等完全不同。甘遂可以说是祛水渗利药里面最峻、最厉害的一味药，能够祛除所有经络里面停的水。肚子里头有停水、身肿、因为有水停在里面导致的小便难，它都能治。
刘渡舟：
本条论述结胸与痞证的成因。
“发热恶寒者，发于阳也”。病发于阳即指太阳而言。邪在太阳而反下之，造成表邪入里而变热，邪热与痰水相结于胸，故成结胸证。
“病发于阴”，即病发于里，里证有可下的，也有不可下的，如阳明燥热里实证则可下，若是中寒里虚证则不可下。若不可下而误下，必伤脾胃之气，使之阴阳不和，升降失调，气机痞塞，故作心下痞证。如“太阴之为病……若下之，必胸下结硬”，即言太阴脾胃虚寒证，是病发于阴，误下之后，可发生胸下痞硬。又如少阳病的小柴胡汤证，虽是阳经病，但它属半表半里证，已有里证的成分在内，故误下之后，也可出现痞证。
夫结胸言“热入”，是指误下后表热内陷；痞证则不言“热入”，是因其本是里证而无外邪之故。“所以成结胸者，以下之太早故也”，结胸证虽应泻下，但不可下之太早，邪犹在表而过早攻下，反致邪陷热入而续发结胸。至于痞证本属里虚，终无可下之理，故也谈不到下之迟早了。
结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸。结胸证而病位偏于上。凡结胸证，必心下硬满疼痛。此言“项亦强，如柔痓状”，痓，同痉。痉病有汗者称柔痉，无汗者称刚痉。本条所言之结胸证除有心下硬满疼痛之外，尚有颈项强直、能仰不能俯、汗出等类似柔痉的临床表现。此为热与水结而病位偏高，邪结高位，项部经脉受阻，津液不布，经脉失其所养，故出现项强如柔痉。由于在里之水热蒸腾，且阳气内陷而不能密，故见汗出。治用大陷胸丸攻心下水热之结。水热去，心下硬满疼痛等证自可消除；津液通达，水精四布，则项亦不强而转柔和。故曰“下之则和”，宜用大陷胸丸。 大黄、芒硝、甘遂三药相伍，名为大陷胸汤。今变汤为丸，又加葶苈、杏仁、白蜜叫大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂合用，相辅相成，既可攻泻邪热之锢坚，又能荡涤积聚之痰水，此为本方之主药。因本证之邪结不仅在于心下，而且包括胸膈，甚至上及项背，以致出现胸胁硬满疼痛、短气喘促等肺气不利的证候，故加用葶苈以泻肺，杏仁以利肺，务使肺气开豁疏利，水之上源宣达畅通，其凝结于高位的水热之邪，必将随之而下，而荡涤无余。本方药虽峻利，但由于采用煮丸之法，硝、黄、葶、杏四药合研，仅取如弹丸一枚，用量不大，且方中有白蜜，味甘而缓，使泻下之力，留于上焦，缓缓发挥作用，不致因下之过猛、过急，而有遗邪于上的弊端，因此，本方可谓峻药缓行、以攻为和的代表方剂。所以方后注云：药后“一宿乃下”，与大陷胸汤之“得快利”相较，显然丸缓而汤峻。方名“陷胸”者，是因为胸为高位，有邪当陷下以平之。
胡希恕：
“病发于阳”，就说的是太阳病。病发于阳，应该汗解，“而反下之”，是误治，那么虚其里，热乘虚而入，所以常常造成结胸证。
“病发于阴，而反下之”，阴证没有下法，所以病发于阴，阴证大概都用温补的时候多没有用下法了。“而反下之，因作痞也”，这个痞，不是心下痞那个痞，“痞”在这几段都论的结胸、脏结，这个“痞”是痞块儿，就是脏结。太阴篇“腹满而吐、食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬”（273条），胸下、胁下结硬，这个“痞”大概就指的这些说的。所以阴证不能下，下之伤其脏器，会促成硬块、痞块。这个“痞”不是心下痞的痞，因为什么呢？没有一个阴证下之而为心下痞的。所以书要前后看，切忌光一句可以那么解释。注家在这个地方是这么说的，伤寒，太阳伤寒下之即作痞，这是不对的，有好多伤寒下之也成结胸的，有很多中风下之也有结胸也有痞，所以这个指的不是伤寒、中风。阴证根本没有下法，所以下之而促成的痞就指脏结。本来脏结是不能治，他这本书的这一段是以说结胸为主的，所以底下把脏结就撇开了。
“所以成结胸者，以下之太早故也”，病应该下，所以成结胸，就是表证未罢，下之太早的缘故；已经陷于阳明、陷于里了，那下就对了。
“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”《金匮要略·痉湿暍病脉证》痉，就是肌肉不和而发痉挛，甚至于背弓反张，就是咱们见到的抽。在表证就这么两种，有刚痉，有柔痉，以伤寒没有汗这种证型出现的叫作刚痉，就是用葛根汤治。葛根汤，就是项背强几几的样子，如果项背强达到高度就要抽，就要背弓反张了，就叫作痉。没有汗的那种痉，就是葛根汤证。要是自汗出的这种痉，叫作柔痉，就是形如桂枝汤证了，形如桂枝汤证用桂枝汤加瓜蒌根。因为桂枝汤本身不能治痉，桂枝汤证那个痉，就是组织枯燥，津液丧失多，组织枯燥则肌肉失和，就发痉挛，痉挛很轻，所以身体几几然而已，觉得全身发紧，不像刚痉。 结胸面扩散得大了，它也往上了。结胸证主要是水和热，也能够像柔痉那样身上发强直，所以他说项背也强，就像柔痉的那种情况，“下之则和，宜大陷胸丸”。 大陷胸汤、大陷胸丸这个方药相当厉害，但是丸药还是比较缓滞，如柔痉状只是强而已，但是结胸按着当然也疼，不像陷胸汤那么峻猛，来得暴烈，所以用丸药不用汤。主要用的甘遂，大黄、葶苈子、芒硝、杏仁。大黄、芒硝都是攻里的，主要还是有热结于里，同时也有水，葶苈子、杏仁都是祛水的。另外用甘遂，甘遂是个毒药，但祛水相当有力量。甘遂末是另搁的。“右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝”，就是大黄、葶苈子这两味捣筛了，然后把杏仁、芒硝搁到里头。“合研如脂”，杏仁和桃仁是一样的，它一研如脂。“和散”，把那两个药面也搁里头。“取如弹丸一枚”，弹丸，弹弓所弹的丸那么大。“别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。”这个药用得很轻，上面那四味只弹丸那么大，加上甘遂末也非常少，一钱匕，它是指古时候的一钱，一两合现在三钱，一钱合现在三分，量很少很少了。然后加上蜜，是甜的都缓，蜜也缓疼，也缓药力。“煮取一升”，把甘遂末和丸药搁一起煮取一升。“温顿服之，一宿乃下”，所以本方的药，大黄、芒硝又加上甘遂，用的量轻，所以“一宿乃下”。“如不下，更服，取下为效”。大黄、芒硝这两个药，只能够攻下祛热，配上什么它起什么作用，像瘀血，大黄、芒硝配桃核、水蛭、虻虫、丹皮这类药物它就下血；大黄、芒硝配上黄连、黄芩这类药物它就下热、解烦；大黄、芒硝配上祛水的药就下水；大陷胸丸里配大黄、芒硝既下湿祛热又下水。从用药就看出来了，结胸证，不但有热、实，而且有水，就是水热结合到一起的这么一种病。 在临床上这个病很少见，但我是确实见到过，这个病凶得很。结胸证容易死人的。一看他那样子疼啊，从心下到肚脐，脐硬如石，里头有东西了。这还是在解放以前旧社会，小医院，给人家剖腹，一剖完人就撂下了。
倪海厦：
病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴反下之作痞，心下痞。结胸有大陷胸汤，小陷胸汤；心下痞有五种泻心汤。这两个不一样，来源是一样，都是病，结果反，应该要解表结果攻下。病发于阳，在皮肤表面上；病发于阴指肠胃而已，肠胃的病而反下之，本来有表证，但加上肠胃有问题，而这个时候攻下因为肠胃比较虚弱，所以表邪跑到肠胃里面去，就会造成心下痞。
心下痞有心下痞的治疗方法，结胸有结胸的治疗方法，藏结处方处阳药，所以知道它是寒湿结在中间，开一些去寒的药，去湿的药混在一起，然后把寒湿从小便导出来，就是可以治疗藏结的处方，不是不治，是比较难治。
病发于阴→痞，有五种泻心汤，专门治疗：附子泻心汤，甘草泻心汤、生姜泻心汤，三黄，大黄泻心汤。 结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸，现在开始药越来越强了。前面的药像麻黄桂枝葛根啊，遇到后面的药丸这些陷胸汤的剂量，比起来是刷牙漱口的，这个才是最凶的，现在开始，慢慢进入凶的药，经方很凶。 大陷胸丸四味药——大黄、葶苈、芒硝、杏仁，是等量。把大黄葶苈子捣碎，再加杏仁芒硝，杏仁熬过以后变成黑色的，油会出来，跟其它的和在一起就像脂一样，黏黏搭搭的一块，取如弹丸一枚，就是像弹珠，弹丸，不要拿着像六味地黄丸那么小颗，那个没有用的，一定要像弹珠那么大一颗，差不多一钱的量。 甘遂有两种状况，平常甘遂用生用，本草经里面介绍涤水力量非常的强，几乎无水不去，但是你要会用甘遂。
这里别捣甘遂末要煮，白蜜二合、水二升，煮在一起取一升，顿服，一宿乃下，不下，更服，取下为效。
这个一定下，不可能不下的，这些药像大黄攻实恒用，葶苈子能够去痰，芒硝攻坚，杏仁能够温补肺，同时也能够涤痰，葶苈子去水，其实痰水都可以去，杏仁比较趋向于涤痰，这几个药加在一起再加上甘遂，甘遂在里面排水的力量很强， 大陷胸丸和大陷胸汤最主要就是病人结胸。陷胸汤证我们看到症状，真的是胸挺出来一块很大，里面可能被西医判定是肺炎，或者是肺积水肺脓疡或者是什么东西，有的时候挺在胸口，有的时候挺在背后，像乌龟的背一样凸一块出来，里面都是痰，像那个钟楼怪人，那个就是龟背，这种都是陷胸汤证，所以大陷胸汤用到甘遂，葶苈，大黄、芒硝，杏仁，这种剂量下去的时候都是能够把胸腔里面的痰和水一下去掉，那这个看起来是累积在肺的里面，不是在肺的下方，这完全是痰水，热，并结在里面才会有。 大黄呢，比如说热证，去热，葶苈子去水，芒硝也是攻坚，芒硝不单单是可以把硬的大便打散掉以外，芒硝通通把老痰、结痰，痰块，胶痰一样非常硬的痰打散掉，芒硝很好用，非常好用。芒硝攻坚，当我讲坚的时候包含硬块，肿块都在那里，所以用的时候肺脓疡的时候会用，病人吃下去以后大吐大下，一定会大吐大下，当天晚上吃完，隔夜，一宿乃下，呕吐，大下，下完以后这个胸部整个凹下去啦，真的是陷胸，就是因为胸部凸出来，吃了陷胸汤以后会凹下去是陷胸汤。如果没有下，再吃第二剂。
甘遂这药非常的峻，如果病人体格比较瘦弱的，比较小的话，可以稍微减量，减一半；体格比较强壮的，用一钱都可以，跟白蜜煮过以后，甘遂的力量就比较缓，没有那么强，是大陷胸丸。 结胸的原因在伤寒论里面来说是误下，实际上可能原因很多，并不是医生误下，而是感冒没有好，慢慢慢慢累积起来肺就一直咳嗽一直没有好，痰就慢慢累积起来，以后突然就肿到肺脓疡，化脓了。
|
