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谢某，32岁 初诊日期 2023年2月14日。 主诉：月经紊乱10余年，未避孕未孕2年，孕前调理。 病史特点：自诉既往月经规律，月经周期35天，工作后出现月经紊乱，月经周期40-60天不等，经期3天，经量少，色暗红，少许血块，偶有痛经。 末次月经2023年2月10日，经期第4天。 既往体型偏胖，有PCOS，慢性鼻炎病史，晨起、夜间鼻塞明显，偶流清鼻涕，受凉后明显，未诊治。 平素口干，不欲饮，纳差，大便干。已婚，孕0产0，未避孕未孕2年。未行HSG。BMI=25。 舌暗红苔薄黄腻，脉沉细。 妇检：外阴发育正常，阴道畅，内见少许淡黄色质粘分泌物，宫颈轻炎，宫体前位，无压痛，双侧附件区未见明显异常。 辅助检查： 葡萄糖耐量试验:空腹：5.51mmol/L， 餐后1小时：9.41mmol/L， 餐后2小时：6.41mmol/L， 餐后3小时：3.88mmol/L。 胰岛素释放试验： 空腹胰岛素：19.1uIU/ml， 餐后1小时：275uIU/ml， 餐后2小时胰岛素：177uIU/ml↑， 餐后3小时胰岛素：33.8uIU/ml。 2023年02月15日性激素六项：卵泡生成素：6.11mIU/mL， 促黄体生成素：13.93mIU/mL， 雌二醇：57.73pg/mL， 孕酮P III：0.43ng/mL， 泌乳素：498.9uIU/mL， 睾酮：0.489ng/ml↑， 2023年02月15日B超：内膜厚4.1mm，双侧卵巢多囊样改变。 23.02.15日舌像  诊断： 六经辨证：三阳合病，少阴厥阴，夹湿热，夹瘀血、痰饮。 病性病位：半表半里阳证、里阴证，夹湿热、瘀血、痰饮。 西医诊断： 1.多囊卵巢综合症 2.过敏性鼻炎 3.胰岛素抵抗 4.原发性不孕 5.轻度肥胖 病机：“鼻开窍于肺”--主干治肺，肺虚气机不降--肝气不升--气机不条达导致湿热瘀阻。 肺气不固，外感表邪：怕冷，脖子僵硬。 胆胃关系密切，胆气不升，阳明不降：口干、大便干。 治法：和解少阳，解表驱邪，通鼻窍。 处方： 1.拔罐--祛除表邪。 中药：小柴胡汤加减--调节气机升降之枢纽。 针灸：疏通经络，滋肾调经--驱邪固本 柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g， 生姜10g，浙贝母15g，炒僵蚕15g， 野菊花12g，荆芥穗9g，桑叶20g， 姜厚朴10g，鸡内金20g，辛夷10g包， 皂角刺15g，天花粉15g,瓜蒌皮15g, 姜竹茹10g，白芷15g，细辛3g先煎，甘草10g。 3付，水煎400ml早晚温服 方义分析： 柴胡、黄芩---条达足少阳经之气 辛夷--入肺经，散风宣肺而通鼻窍，配僵蚕加强祛风通络力度，无论风寒、风温均可。 细辛--少阴肾经要药，温经化饮。 天花粉、白芷--入阳明胃经，生津排脓；鸡内金、厚朴--化浊消积、行气，通阳明。 野菊花--治疗鼻炎要药，清热解毒；皂角刺、浙贝母--软坚散结，通络排瘀。 生甘草--泻火解毒、调和诸药。 23.02.19患者留言。  第二次复诊：2023年2月22日 患者诉服药三副中药后鼻子已通畅许多，鼻涕减少，想饮水。大便能每日解，质一般。 舌暗红苔薄白，脉沉细。  第二次中药： 上方基础上去竹茹、瓜蒌皮+女贞子、旱莲草，3付。 柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g， 生姜10g,浙贝母15g,炒僵蚕15g, 野菊花12g,荆芥穗9g,桑叶20g, 姜厚朴10g,鸡内金20g,辛夷10g包, 皂角刺15g,天花粉15g,瓜蒌皮15g, 姜竹茹10g,白芷15g,细辛3g先煎, 甘草10g。 第三次复诊：2023年2月26日 患者诉鼻子已通畅，吃饭，睡觉均可，大便一日一次，嘱门诊监测卵泡。  2月22日B超监测卵泡：内膜厚8mmB，左侧卵泡11x10mm。 第三次处方： 1.中药六味地黄丸合小柴胡汤加减3付。 2.拔罐1次。  3.针灸。 中药： 当归10g,熟地黄15g,山药30g, 山萸肉10g,栀子15g,泽泻10g, 牡丹皮15g,北沙参10g,枸杞子15g, 川楝子5g,柴胡10g,黄芩15g 鸡血藤20g,大枣10g,生姜10g, 白芷10g,蒲公英10g,穿破石15g。 第五次复诊：2023年3月16日查尿HCG阳性。 2023年5月10日 B超提示怀孕12周。 病案体会：
辨证施治时,如果能掌握好调补肾阴肾阳之法,并结合具体病情适当配合其他治则灵活运用,是可以解决很多妇科疾患的。
PCOS影响女性的月经周期、生育，甚至影响女性的外表。除此之外，糖尿病、高血压、子宫内膜癌等远期并发症的发生风险也较正常人增加。 另外再符合下列2项中的1项：
治疗注意温肾，补肾养血，清阳明郁热。 根据夏桂成调经理论，月经周期可以分成四期，即月经期，月经后期，月经间期（排卵期），经前期四期， 每期根据阴阳消长规律用药，故用药要观察白带是否有透明蛋清样，拉丝样或是否出现体温双相，这些均是排卵标志， 也可以通过B超测排卵，了解卵泡大小与内膜厚度，提高着床率。  第三次处方该患者从经方六经辨证看，平素患者月经后期，不排卵，怕冷，脉沉细，属于厥阴范畴，方中用定经汤加减滋肾疏肝，养血调经。 鼻炎症状缓解后，出现舌苔少津表现，加女贞子、旱莲草滋阴养血。 舌暗红苔黄略腻偏干，属于湿热夹杂，湿胜微热，夹瘀血。 形态偏胖，有痰饮。患者排卵后根据月经圆运动调周理论，处于阳长阴消期，用药注意疏肝理气之品，滋阴不忘扶阳。 定经汤出自《傅青主女科》，方中柴胡、当归、白芍疏肝理气，半个逍遥散之意； 菟丝子、熟地黄、怀山药滋补肾阴，半个六味地黄汤，茯苓安神，荆芥穗调血，肝脾肾共调。 使用该方注意把握两个方面，肝郁突出，重用柴胡，当归，白芍，薄荷，轻用菟丝子，地黄，山药； 肾虚突出时，重用菟丝子，地黄，山药，轻用柴胡，当归，白芍，薄荷， 烦躁易怒加丹栀， 精亏严重加枸杞子，杜仲补肝肾，调阴阳而生精血。
肾气冲盛是卵巢功能正常的基础，肾与排卵功能及受孕有直接关系。 排卵功能障碍的不孕症患者，都有不同程度的肾虚表现。
方中菟丝子补肾养精，益阴而固阳； 桑寄生、续断固肾强腰； 阿胶滋阴养血。 根据月经周期理论，排卵后，重阴转阳，用药需滋阴养血，促进黄体功能。 动物实验及临床证实，此药确有温肾药物可兴奋卵巢功能，促进雌激素水平升高，有提高性欲的作用，加养血活血药可以促使排卵。 调经试孕时要注意建运太阴脾胃，脾胃旺气血方盛，胚胎得固。  小柴胡汤使用的思考：
小柴胡汤是三阳之方，凡是邪气在三阳的时候，都有机会用到。 《伤寒论》原文中，三阳病和厥阴病也都用小柴胡汤，只要是胸中气乱，寒热错杂，升降不利，都可以使用该方。 该患者使用小柴胡汤同时考虑其舌暗红夹瘀，合并瘀血，予升降散加减，用僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，涤热而解毒；去将军之大黄，加行气除胀之厚朴，调理脾胃。 一升一降，阳升阴降体现升降法的思路。 在中医里面，肝主疏泄，一切情志方面的郁滞，都和肝有关，如果肝升胆降，那么气机就上下流通了，但是如果精神总是郁闷，郁滞生热，导致咽干、心烦、胸闷、心悸、目眩； 胆气上逆，则口苦，恶心； 脾胃气机不升降，则胃口差。 方中柴胡升、半夏降，甘草守中，黄芩清热，党参补虚，生姜，大枣调中，符合圆运动的升降理论。 若舌暗红少津者，加生地、何首乌、女贞子等滋阴养血的中药； 若神志不安，加龙骨、牡蛎，仿柴胡桂枝龙骨牡蛎汤之意。
该患者六经辨证，属于三阳病，选方小柴胡汤加减。 《伤寒论》99条“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 作者简介： 刘春芬，中医妇科主治医师 硕士研究生
 撰稿丨刘春芬 编辑丨俞焯然，王彦洁 校对丨徐毅豪 |
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