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关键词：危重症；“项背强几几，反汗出恶风者”；重剂葛根（60g）；“能治忽忽睡不知人，百邪鬼魅”张某，女，63岁，本院某科主任妻子。初诊日期：2013年4月7日。 主诉：胸闷胸痛反复发作20年，加重1日。 现病史：患者于20年前劳累后出现心前区憋闷疼痛，就诊于中国医学科学院阜外医院，诊为肥厚性心肌病，长期服用酒石酸美托洛尔25mg，日2次，病情稳定。2011年，患者劳累后出现心前区憋闷、心悸、气短，双下肢水肿，就诊于中国医学科学院阜外医院，查N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：1363pg/ml，动态心电图示：窦性心律，平均72次，室早402次/全程，心脏MRI示：1.左室心肌弥漫性肥厚，负荷肥厚性心肌病（对称性）改变，2.心包积液（少中量）。予呋塞米20mg，隔日1次，双氢克尿塞片50mg 隔日1次，螺内酯片40mg 日1次。后到我科住院，改服呋塞米20mg qd，螺内酯40mg qd，并加用盐酸曲美他嗪片20mg tid，静滴丹红、苦碟子注射液，症状减轻后出院。 出院后患者偶于情绪激动后出现胸闷胸痛，持续十几分钟，服速效救心丸可缓解。患者昨日中午受惊吓后，出现胸痛，自服速效救心丸后不缓解。傍晚到我院急诊科就诊，予丹红注射液静滴，硝酸甘油1片，即刻含服，胸痛减轻，但服用硝酸甘油后，出现短暂头部胀痛。直到今日，患者持续胸闷胸痛交替发作，遂收入我科。 刻下症：心前区憋闷、闷痛、刺痛交替发作，持续全天，每次胸痛发作间隔约2分钟。动则加重，夜间不能平卧，高枕卧位，夜间无憋醒，气短、喜努力呼吸，乏力，全身畏寒，烦躁，平时颈部僵硬如柱，颈肩部及后背部发紧发沉，颈部怕风，常年围巾包裹，即使夜间睡觉时仍需带一围巾，受风后颈部僵硬加重，左右活动受限，夜间项部汗出，起床或转头时出现头晕，偶腹胀。口干，喜温饮，无口苦，纳可，眠差，入睡困难，梦多，整夜噩梦连连，长期服用安定2片，小便偏少，大便需使用开塞露，1日1行。 查体：体形中等，面色㿠白，舌暗，苔薄白，脉沉滑。 既往史：2型糖尿病史20年。颈椎病1年。44年前行左侧甲状腺切除术，22年前行右侧甲状腺切除术，现口服左甲状腺素片25mg，日2次。24年前行子宫全切、卵巢次全切除术。 辅助检查：NT-proBNP：905.6pg/ml，全血肌钙蛋白I：0.115ug/L（2013年4月7日）。颈椎MR平扫：颈椎骨关节病 1.C2/3-C6/7椎间盘突出 2.颈椎轻度骨质增生（2012年9年18日）。 《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者症见心前区憋闷、闷痛、刺痛交替发作，动则加重，全身畏寒，小便偏少，面色㿠白，苔薄白，脉沉滑。符合真武汤方证，故方证辨证为真武汤证。笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者诊为肥厚型心肌病（治疗上同“心力衰竭”），舌暗，符合桂枝茯苓丸（汤）方证，故方证辨证为桂枝茯苓丸（汤）证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案患者颈椎病已有1年余，平时颈部僵硬如柱，左右活动受限，颈部怕风，常年围巾包裹，即使夜间睡觉时仍需带一围巾，头晕，摇头即发作头晕，怕风，夜间颈部出汗。符合桂枝加葛根汤方证，故方证辨证为桂枝加葛根汤证。中医诊断：胸痹 真武汤证 桂枝茯苓丸证 桂枝加葛根汤证。西医诊断：1.肥厚型心肌病(非梗阻型) 心律失常 偶发室性早搏 2.颈椎病 3.甲状腺切除术后 4.子宫全切、卵巢次全切除术后。治疗：给予病重通知。西医继续保持原先治疗方案不变：酒石酸美托洛尔片、呋塞米、螺内酯、盐酸曲美他嗪片、静滴丹红。中医治疗：真武汤合桂枝茯苓丸合桂枝加葛根汤。茯苓30g，生白术60g，赤芍15g，白芍15g，黑顺片18g（先煎半小时），生姜6g，桂枝15g，桃仁12g，二诊：患者诉心前区疼痛减轻，昨日发作2次心前区隐痛，每次持续约2秒钟，无“动则加重情况”。气短、乏力、烦躁均减轻。高枕卧位，颈部僵硬明显减轻，颈部自觉柔软，后背发紧发沉明显减轻。无头晕，无汗出，口唇干，纳可，昨夜睡前口服舒乐安定片1片，眠可，但有噩梦，小便可，便秘较前减轻，仍需用开塞露，NT-proBNP：581.6pg/ml。6剂后患者偶有瞬间胸痛，每次发作约1秒钟，夜间能平卧，稍有气短，双下肢发凉已愈、全身畏寒已愈，现仍需服用安定1片助眠，但已经连续2夜未做噩梦，患者对治疗效果十分满意。本案西医诊断属于肥厚型心肌病（成年人肥厚型心肌病每年病死率3%），加之NT-proBNP：905.6pg/ml，全血肌钙蛋白I：0.115ug/L。故病情重，有猝死的危险，故给予病重通知。笔者认为中医治疗不应拘泥于疾病的西医诊断，关键是辨方证。真武汤出自《伤寒论》，原文说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本案患者症见心前区憋闷、闷痛、刺痛交替发作，动则加重，全身畏寒，小便偏少，面色㿠白，舌暗，苔薄白，脉沉滑。辨证当属真武汤合桂枝茯苓汤方证，故用之以温阳活血利水。本案患者另外是有颈椎病，入院前：患者颈椎病已有1年余，平时颈部僵硬如柱，左右活动受限，颈部怕风，常年围巾包裹，即使夜间睡觉时仍需带一围巾，头晕，摇头即发作头晕，怕风，夜间颈部出汗，《伤寒论》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”本案患者显然是桂枝加葛根汤方证。治疗效果：服药2剂汤药（桂枝加葛根汤）后项部即自觉柔软，颈部湿润少量汗出，左右活动较前自如，平时基本无头晕，但晃动幅度大时仍会头晕，5剂汤药后患者颈部进一步好转，柔软，大幅晃动亦无头晕，夜间颈部无汗出，好转明显。由此可以看出，桂枝加葛根汤治疗颈椎病有：“项背强几几，反汗出恶风者”，可以收到“一剂知，二剂已”的佳效。这里，笔者重用了葛根60g，其实也不是重用，只是遵照仲景原意用药而已，在《伤寒论》中，桂枝加葛根汤、葛根汤均是用四两（1两约等于15g，后注：1两约等于15g，这是笔者早期医案的换算方法，现在笔者一般按照汉代一两是13.8g换算，四两即约55.2g），即约50～60g。笔者临床体会到，用桂枝加葛根汤、葛根汤治疗颈椎病，葛根最好大剂量，笔者常用50～120g，若量小，则疗效锐减。这里说一说白薇，性苦、咸、寒，入胃，肝，肾经，功效清热凉血，利尿通淋，解毒疗疮。唐代《药性论》谓其“能治忽忽睡不知人，百邪鬼魅。”笔者常用白薇治疗多梦、噩梦连连，疗效较好。✦真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。✦桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。✦桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。 “白夜”系列二 《<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》 
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