【原】刘英锋 | 温病营分表证论，统一寒温营分辨证纲领

对营气的认识，《内经》侧重营气的生理病理论述，并多与卫气相并论述（营卫并称者达40余处），《伤寒杂病论》继承《内经》的理论，以营气的生理病理为基础，提出了伤寒中部分营气的证候，如风寒外犯，营卫不和的桂枝汤、营气不足的桂枝新加汤等，这些证候以表证为主，而叶天士明言“辨营卫气血虽与伤寒同”（《温热论》），说明温病与伤寒在营气病证上应有共同的生理基础，论理也应该有温邪袭表的营卫不和之证。

但后世温病学家确立的温病“营分证”（其主症为“身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等”。）显然属于气之后之里证，与营气的生理似乎没有紧密的联系，与伤寒营气病变多属于表也产生了较大的矛盾！温邪外犯的“营卫不和证”当是何种表现？温病中的“营分证”的实质是什么？这些问题的解決，对促进寒温统一及辨证纲领的统一，有重要的意义！经过多方考证，笔者认为温病“营分证”的实质是血分轻证，温病应有的营气病证也以表证为主，而且与伤寒的营气病证正相呼应。试阐述如下。

1、营气的分布与作用场所主要在体表

1．1营气主行于经脉而统属于太阳

营气主要运行于十二经脉之中，正如《灵枢・营气》所说：“营气之道，内谷为宝……精专者行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪，故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明……与太阴合……合足厥阴……从肝上注肺，上循喉咙，……下注肺中，复出太阴，此营气之所行也，逆顺之常也”。张景岳在《类经・十二经脉》中亦日“此十二经者，即营气也。营行脉中，而序必始于肺经者，以脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉以行阴阳，而五脏六腑皆以受气，故十二经以肺经为首，循序相传，尽于足厥阴肝经而又传于肺，终而复始，是为一周”。

至于营气的统属，则由于经脉主外而太阳主表，故外行之营气与卫气一样，也为太阳经系所统摄。如《伤寒六书・伤寒三阴三阳脉证论》：“在表者，邪传于荣卫之间。在里者，邪入于胃腑之内。胃腑之下，少阳居焉。……荣与卫俱为表也，亦均可汗也”，《伤寒论条辨・辨太阳病脉证并治》：“（太阳）乃六经之首，主皮肤而统荣卫，所以为受病之始也。……表即皮肤，荣卫丽焉，故脉见尺寸俱浮，知为病在太阳之诊也。”

当然，营气作为精气之一也有内藏之所。《内经》明确地提出了脾藏营。《难经》首次指出了心与营的统属关系，在《难经・三十二难》曰：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫；相随上下，谓之荣卫。通行经络，营周于外，故令心肺在膈上也。”，后世医家多承此说。但要注意的是，在内之营气主要是发挥生血和营养的作用，其为病也以内伤虚证为主，外邪一般不会干扰到它，即使邪气深入，也当以侵袭血液为主而多成血分之证。

1．2营养肌表，营守卫气是营气作用于体表的重要功能

营气除化生血液的生理功能之外，尚有营养肌表和营守卫气的重要功能。体内脏腑组织主要靠气血以濡养，而体表组织则主要是靠营卫以充养。

从营卫关系来看，虽然均籍经脉而流行周身，但营气清纯柔和而能入行脉中，卫气悍疾滑利不能入于脉内，故营行脉中而属阴，卫行脉外而属阳。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”（《素问・阴阳应象大论篇》），营守脉中，卫行脉外，阴阳相吸，内外相谐，共司守卫肌表之职。因此营气对卫气有敛守其位的作用，也就是说，卫阳的散漫好动之性，必须得到营阴收敛静守的制约，才能安居其位，循经护表。正如汪琥在《伤寒论辨证广注・桂枝加葛根汤方》中所说：“营行脉中，为卫之守；卫行脉外，为营之护”，《脉经》则曰：“营为根，卫为叶”。

通过以上分析，营气生理上以表为主，则可推论病理上其病证亦当以表证为其常。

2、温病学说的“营分证”实为血分轻证没有独立意义

既然营气病证以表证为主，那温病的“营分证”如何理解？经过从生理、病理、证治等多方考证，笔者认为温病的“营分证”实质是邪热由营入血之初的血分轻证，并没有独立的证候分层意义。辨析如下：

2．1其“营分证”没有紧扣营气的生理病理基础

承上所述，营气运行于经脉之中，主要分布于体表而统属于太阳，与卫气互相支持与配合，互根互用，共司“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的功效。在内之营气主要和心脾有关，一者贮藏于脾，一者入心而化生血液。从病理看，外邪干扰营气，影响其生理功能的失常，必然也是以表为主，即使病邪入心而影响营气，也必是干扰心血为主，因为在内者主要是气血对脏腑起着营养，调节作用，邪气深入，亦是于扰气血为主，出现气血失常的病证。而温病营分证从其表现来看，显然是由气入血的一个间期，是一个里证，这和营气的生理、病理无法沟通联系，和《伤寒论》的“营卫不和”之表证亦难以沟通。

2．2其“营分证”与“血分证”只有量之差而无质之异

且从温病学家提出营分证的主要依据一舌絳、口反不甚渴、身热夜甚、班疹隐隐、时有谵语、脉细数一一来分析营分证和血分证只有量的差异，没有质的不同。

舌绛：说明邪已由气分深入，但舌绛是温病营血分共同有的特点，没有鉴别意义。如吴坤安《伤寒指掌・诊察》日：“绛苔心经。候营分血分之温热也。”，近代医家郭谦亨在《温病述评》认为，营分证的舌象是“舌绛”而血分证的舌象是“舌深绛”，《温病学》教材也持此观点。

口不甚渴：也是营血分共有的症状，如《温病条辨》上焦篇第十五条解释口渴为“邪热入营蒸腾，营气上升，故不渴”，而在中焦篇第二十条又解释曰：“以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也”，而且口不渴应该更是血分的症状，因为可以从上焦篇第十条“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之……”中的营分证仍可有“烦渴”得到反证。

身热夜甚、脉细数：虽和气分证可资鉴别，但是营血分都可有此证，难以区别营分血分。且这二证不是营血分证的必有之证（非辨证要点），故不多辨于此。

心烦不寐、时有谵语、斑疹隐隐：这些症状和血分证的“神昏谵语”、“斑疹显露”，也仅仅是有程度上的差别，并无质的不同，不能以此作为“营分证”和“血分证”的鉴别之点。

2．3温病学家对“营分证”“血分证”的关系认识模糊

如《温病条辨》上焦篇的第十五条“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴，热在营中也，清营汤去黄连主之。”和中焦篇的第二十条“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之……”这二条几平相同症状的条文，却分别用“营分”、“血分”来称呼，且均用清营汤治疗，他对营、血分证概念的模糊由此可见一斑。其次温病学家常把血分证直称为营分证，这种例子不胜枚举，如“湿热证，上下失血，或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。”（薛生白《湿热条辨》），这条文无论从症状或从用药，都无疑可归于血分，而这里却称为营分（笔者又查遍《湿热条辨》全部条文，没有一处有血分的论述，更可证明这里的“营分”当是血分无疑）。再者，温病学家对营血分证的治疗原则也常常混用，如《温热论》：“再舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要。”

从以上正反两方面的论述中，似乎可以得出：原温病中的“营分证”缺乏独立的分类意义，只是血分的轻证，可以归属于血分证。难怪许多现代医家亦有相同感受。如金寿山认为“营分证”和“血分证”仅有程度轻重不同而质相似。《中医外感热病学》亦日：“一般说来，营分证和血分证无明显的界限”。郭谦亨则直接说“营分证是温热毒邪进入血分的轻证”。

3、温病学营分表证举例

既然温病原有的“营分证”是“有其名而无其实”，那么温病应有的营分证当是哪些？从营气运行于经脉，充用于体表的生理可以推论，其异常的病变也当以表证为常。以下并按主证、机理、相关病证比较、治法及代表方5个方面举《温病条辨》中已有2例进行说明。

3．1风热袭营发疹一银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参汤证

主证：发热或微恶风寒，口微渴，咽红而痛，肌肤起红疹，高于皮肤，抚之碍手，或略瘙痒，舌边尖红，脉不缓不紧而动数。

机理：身现红疹，咽红而痛，均是风热阳邪扰于营分之症状，风热外袭，影响到卫气的正常宣发，故出现发热或微恶风寒，热初伤津则口微渴。营分受热，鼓舞血络，充盈于表，故舌质仅是边尖略红。至于其脉象，则是风热外袭的常见表现。本证最然也是营卫同病，但其病变重心在营分，则已无疑矣。

相关病证比较：和化斑汤证比较，化斑汤证主证是发热，而身现斑点。前人有“斑出阳明，疹出太阴”之说，其实，也无非说斑出阳明血分，疹出太阴营分。斑为血分热炽，迫血亡行，溢于脉外而成，故压之不褪色疹则由于营气受热，血络充盈而成，没有血液的溢出故压之褪色。正由于一者在营而一者在血，在营者以表为主，故治疗上当以辛凉宣散，透疹解肌为治，可用银翘散加味治疗，在血者则由于血热炽盛，迫血亡行血溢于脉外而为斑，治疗则当以咸寒凉血清热为主，以期血热得清，其斑乃退。

治法：辛凉解表，透疹清营。

代表方：《温病条辨》银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方

3．2风温外犯营卫失和一银翘散证

主证：发热，微恶风寒，口微渴，咽红或兼痛，舌边尖红，脉浮数。

病机：本证病机和银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方类似而较不典型。即比较而言，其风热之中风势尚胜而热势尚轻，故未形成典型营热入络的发疹现象，仅仅是表现在较显露之处的咽部充血而痛。舌边尖红。而发热，微恶风寒，脉浮数是风热外犯营卫兼有之症。

相关病证比较：和桑菊饮证比较：桑菊饮证则为风热阳邪上受，纯犯太阴卫分之表，卫气微遏，则可有发热不甚，肺气不宣则有咳嗽且以咳为主要表现，其未影响到营分，故咽喉未必红肿疼痛，而本证则是风热阳邪外犯太阳经脉，风热不仅扰于卫分而有发热微恶寒而且进一步扰及营分而出现咽痛咽红，这是两证的鉴别要点。故治疗上本证以银花、连翘、牛蒡子等辛凉入营疏风清热之品为君，这和桑菊饮中以辛凉宣肺开卫的桑叶、菊花、薄荷为君，有治法上的側重不同。

治法：疏风清热，透营宣卫。

代表方：《温病条辨》银翘散此外，《温病条辨》中的银翘马勃散证、翘荷汤证等也当属于温病中以营气病变为主的证候，限于篇幅，这里不详细介绍。

4结语

寒温统一，实质是寒温辨证纲领的统一，以往由于寒温在营气病证上无法有共同生理基础，导致虽有寒温统一之名，而无寒温统一之实。本文从生理到病理，证理法方一理贯通进行论述，通过明确温病学营气病证以表证为主，为统一伤寒与温病奠定了坚实的辨证学基础。如风热袭营发疹一一银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参汤证，正与寒伤于营的当归四逆汤证遥相呼应；而温病中风温外犯，营卫失和一一银翘散证也正与伤寒的寒风外袭，营卫不和一桂枝汤证相互对照，只有这样对温病中的营气证候进行分类才能真正实现叶天士“辨营卫气血虽与伤寒同，（只是由于受病原因不同而）若论治法则与伤寒大异也”的学术初衷。

作者介绍

刘英锋：江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师，中医临床基础学科博士、博士生导师，江西岐黄国医书院副院长，省级名中医。