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本文刊于：中华儿科杂志, 2024,62：网络预发表 DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20231120-00382 作者：赵顺英 刘瀚旻 陆权 刘玺诚 洪建国 刘恩梅 邹映雪 杨梅 陈志敏 张海邻 赵德育 张晓波 殷勇 董晓艳 陆小霞 刘金荣 陈莉娜 单位：国家儿童医学中心 国家呼吸疾病临床研究中心 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科，四川大学华西第二医院小儿呼吸免疫科，上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科，上海交通大学医学院附属第一人民医院儿内科，重庆医科大学附属儿童医院呼吸科，天津市儿童医院（天津大学儿童医院）马场院区呼吸科，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院药学部，浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科，温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院儿童呼吸科，南京医科大学附属儿童医院呼吸科，复旦大学附属儿科医院呼吸科，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院呼吸内科 通信作者：陆权，Email：luquan-sh@vip.sina.com   封面图：《保护动植物，让地球充满生机》 作者：萧瑶 女，10岁 河南省郑州市二七区幸福路小学声明 本版块下内容均已经过同行评议，作为优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。但一经印刷版正式出版，该内容将从优先出版中下架，本刊不保障论文链接的持续有效性。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，本刊不保证其数据与印刷版内容的一致性。 摘要 2023年肺炎支原体肺炎（MPP）在全国流行，国家卫生健康委员会于2023年2月发布“儿童肺炎支原体肺炎诊治指南”，但在实施过程中仍需要根据目前MPP特点，对重要诊治环节更加具体地指导和建议，现对MPP早期诊断方法、重症MPP判断依据和预警指标、各类抗支原体药物适应证、大环内酯类药物无反应性处理原则、糖皮质激素和支气管镜的应用问题等进行了专家释疑。 国家卫生健康委员会于2023年2月发布“儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）”（以下简称指南）［1］，在全国范围对该病的诊断和治疗起了指导和规范作用。2023年9月始肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）在全国广泛流行［2］，使广大儿科工作者继新型冠状感染疫情后又一次经历了考验，而在诊治MPP过程中也出现一些值得思索的具体问题，为了更好地指导和规范MPP临床诊治，在指南基础上，中华儿科杂志编辑部及时组织全国部分儿科专家共同撰写了“儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑（2023年11月）”，目的在于尽可能就MPP诊治面临的现实问题、疑点和难点进行解释和建议。 问题1：如何早期诊断MPP？早诊断和早治疗是否影响转归和预后？ MPP的早期诊断基于临床肺炎的诊断与MPP的病原学确诊。在肺炎支原体感染的流行季节，对发热咳嗽3 d以上的呼吸道感染患儿，尤其是学龄前和学龄期患儿，应及时进行胸部X线检查，给出MPP临床诊断。不推荐常规胸部CT检查，后者限用于重症肺炎尤其是有肺部并发症的MPP患儿，作为病情和并发症评估的重要参考。 核酸分子诊断包括DNA或RNA检测是MPP最重要的早期实验室诊断方法， 病程早期两者均可呈阳性，具有高度敏感性和特异性，采样方便，咽拭子即可。门诊患儿也可通过胶体金法进行肺炎支原体抗原检测，特异性较好，但敏感性不足，仅用于早期筛查。血清抗体IgM通常在病程5~7 d升高，不适用于病程5 d内或患有免疫功能低下的MPP早期病原学诊断［3］。 结合临床实践和文献报道早期诊断和有效治疗对于缩短MPP进程、阻止重症及后遗症的发生非常重要。大环内酯类抗菌药物治疗延迟是重症和危重症MPP的一项危险因素［4］。另外，早期识别重症病例的预警指标和重症病例，并及时有效治疗，包括更换用敏感的抗肺炎支原体药物、及时适量使用糖皮质激素等，也是降低后遗症的发生的重要措施［5］。 问题2：何为重症MPP的判断依据和标准？为何强调单个肺叶2/3以上实变和弥漫性细支气管炎表现？何为病程5 d内重症的预警指标？ MPP重症的判断兼具是否存在低氧血症和易遗留后遗症两方面。早期识别出重症人群并及时有效治疗可降低后遗症的发生，对于虽未出现低氧血症但易发生后遗症的患儿，也宜视为重症病例。 呈现单个肺叶2/3以上实变或弥漫性细支气管炎的患儿不仅可出现低氧血症，也容易遗留后遗症，故判定为重症MPP［1］。 病程5 d内出现以下任何一种情况，考虑为重症或发展为重症的可能［6, 7, 8, 9, 10, 11, 12］：（1）起病即持续高热，大环内酯类抗菌药物治疗72 h无反应者；（2）肺部出现高密度均匀实变阴影；（3）C反应蛋白（C-reactive proten，CRP）升高超过40 mg/L（正常范围0~10 mg/L）；乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）显著升高，超过350 U/L；（4）出现喘息，气促、呼吸困难、胸痛、咯血之一者；（5）静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；（6）高热持续5 d，高度怀疑存在细支气管炎征象者；（7）病情在24 h进展，表现高热不退，影像学病变范围扩大超过50%；（8）严重过敏疾病、免疫功能低下、气道和肺部慢性疾病等。 问题3：大环内酯类药物无反应性（macrolide unresponsive，MU）MPP提出的意义何在？ MUMPP定义为大环内酯类药物治疗72 h仍持续发热，临床征象及胸部影像学检查无改善或进一步加重。随着国内对MPP的不断认识，提出MUMPP的目的就是将干预关口前移，以减少重症、并发症和后遗症的发生。对临床考虑MUMPP的患儿，处理原则要先排除其他病因或病原引起的肺炎或混合感染，同时完善机体炎症反应状态的评估包括血常规、CRP、LDH、D二聚体等检查；若仍考虑MPP，宜及时更换其他抗肺炎支原体的药物包括多西环素、米诺环素或氟喹诺酮类药物；混合感染者给予相应处理，注意有无胸腔积液等并发症；治疗后再次评估病情，若达到重症标准，及时加用糖皮质激素、支气管镜介入治疗等。 问题4：何为抗肺炎支原体抗菌药物的选择原则？ 大环内酯类药物为首选药物，但静脉制剂阿奇霉素在儿童中的使用必须谨慎，这属于超说明书用药，要注意静脉滴注阿奇霉素治疗引起严重过敏反应，并注意可能引起心室复极化和QT间期延长，从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。 新型四环素类药物在推荐疗程以及治疗剂量下，尚未显示会引起牙齿永久性染色［13, 14, 15, 16, 17, 18］。用于耐药检测结果显示肺炎支原体对大环内酯类药物耐药、临床治疗显示无疗效反应的8岁以上患儿，可首选米诺环素或多西环素；对于大环内酯类抗菌药物治疗72 h无反应的8岁以下患儿，使用时需家长知情同意。根据文献和临床使用经验，绝大多数新型四环素类药物在治疗48 h内起效，若超过48 h体温无变化，临床征象及胸部影像学检查无改善或进一步加重，应考虑为无反应者，需要再次评估是否混合感染以及病情是否发展为重症，是否需要加用糖皮质激素治疗等。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、光敏等，米诺环素的主要不良反应包括头晕或眩晕在内的前庭反应，使用时应避免日晒。偶有肝功能损伤，届时需注意与肺炎支原体感染引起的肝功能损伤相鉴别。 氟喹诺酮类药物对MPP有效［13， 15, 16］，文献以及临床使用追踪观察，14 d以内短期使用尚未显示对儿童软骨发育的影响。推荐静脉制剂用于重症住院病例的治疗，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者；口服制剂用于明确对大环内酯类抗菌药物耐药、骨骼发育相对成熟的青少年。对于18岁以下患儿，需签署知情同意书。使用时应注意不良反应的观察，报告的不良反应主要为胃肠道反应、肌肉骨骼损伤与神经系统反应等。莫西沙星引起肌肉骨骼损伤的风险可能低于环丙沙星和左氧氟沙星。现有证据表明，儿童使用喹诺酮类药物出现的肌肉骨骼损伤是短期和可逆的，没有严重病例的报道。 联合使用针对MPP的抗菌药物是否能增强疗效尚无证据支持。 问题5：如何适时进行抗炎治疗？ 糖皮质激素：MPP没有常规使用糖皮质激素的指征，轻症者不推荐使用。重症患儿在疾病达到高峰时，多在发热5 d左右应用最佳，过早使用不利于肺炎支原体清除，过晚使用可能会延长病程，增加后遗症风险［5， 8， 19, 20, 21, 22］。糖皮质激素疗效指标不仅是短期内体温正常，更重要的是肺部影像学好转吸收，避免或减轻后遗症发生，一般选择甲泼尼龙。对于单个肺整叶高密度均匀一致实变或CRP超过100 mg/L者（正常范围0~10 mg/L，除外混合细菌感染）或弥漫性细支气管炎伴低氧血症者（图1A、B）［23, 24］，或存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴者，建议初始剂量4~6 mg/（kg·d）甚至更高，以免错失最佳治疗的窗口期，增加后遗症风险，需每日评估疗效。待体温正常、炎性指标和影像学好转后，逐渐减量，减量过快或者过早停药可引起反复。若起始剂量为1~2 mg/（kg·d）能控制病情者，疗程一般3~7 d。合并有塑形性支气管炎或坏死性肺炎者，糖皮质激素疗程多为2~3周。
参考文献（略） |
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