苓桂术甘汤治咳嗽

原文题目：苓桂术甘汤治疗咳嗽1例兼论苓桂术甘汤的识证要点

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原创 沧州二院 马培锋 经方人 2019-04-28 14:08

写在前面，本草经方学派，药性来自《神农本草经》、方证来自仲景医学的《伤寒杂病论》，学药性看本经，学方证看仲景书。故而想学好仲景医学，必起于本经、止于仲景医学，后世医著、医案可读以扩充其用！！！

文章中图文内容宜详细学习！

昨天在参加河北省中医药学会内科分会、温热病专业委员会回来的路上和我院中医内科的王健（医学博士）聊起了中医的辩证相关问题，他突然间说出了几句话：“《伤寒论》里面的发汗吐下六经传变这些都可以不要了，临床依据症状、舌脉，应用《伤寒杂病论》的方子就行了，现在中医学教材的讲课中间还没有意识到这个问题，出了问题。”

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这是临床体悟的结果，是实实在在做临床的中医人！！！

这和张仲景医学里面的“辨…病脉证并治”的精神实质是相符合的，和真实的临床过程是符合的，这才是真正的中医临床、中医人。

不光经方辨证依据症状反应，所有的用之有效的后世名方的辩证都是依据症状反应，中医学到此豁然开朗矣。

仲景医学，讲究识证用方即经方的辩证依据症状反应。

说起来简单，我们在临床上怎么识别症状呢？下面结合一个病例和经方大家对方证的认识，谈一下苓桂术甘汤的识证要点。

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先分享病例：

王某.男，44岁，医生，2019年3月21日初诊。病案号886340339。自述劳累以后咳嗽。咳嗽颇有特点：每次劳累以后出现咳嗽，最后发现了一个规律，劳累以后，咳嗽的时候拿听诊器听心率，必有心律不齐，咳嗽是随着心律不齐而出现。来诊的时候查舌淡苔白滑，脉沉紧有力。

考虑水饮病，水气上犯，具有上冲（咳嗽是气逆往上）的症候特点，予苓桂术甘汤，第一次处方：

桂枝15克，肉桂10克，炙甘草10克

茯苓15克，苍术10克

后电话回访，劳累后咳嗽明显缓解。

2019年4月25日复诊。

近期劳累，咳嗽再次出现，要求处方。查脉沉紧，舌淡苔白滑，舌底瘀紫。苓桂术甘汤与桂枝茯苓丸（瘀血）合方，茯苓加至25克。

桂枝15克，肉桂10克，炙甘草10克

茯苓25克，苍术10克

桃仁12克，白芍10克，牡丹皮10克。

2019年4月27日随访，咳嗽未发作。

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思考：

本案的咳嗽为劳累后诱发的咳嗽，与心律失常伴随而出现，个人以为，本患者咳嗽是劳累后诱发的心律失常波及神经反射异常所致，所以要想根治咳嗽就得根治心律失常。

更有意思的是，患者心律失常的时候，没有任何关于心律失常相关的症状，比如说心慌、心悸、感觉心脏漏跳，胸闷，眼前发黑等。

因为心律失常的发现，对指向方剂的应用，至关重要。所以这是一个非常有意义的医案，在识别方证时舌苔白滑是水饮病的辨证要点（学自刘渡舟刘老）。

虽然患者的咳嗽与心律失常相关。

出于学术交流，电话咨询心内科郭华副主任医师，问有没有心源性咳嗽的诊断，告知西医没有心源性咳嗽的诊断，可单独诊断心律失常，咳嗽。

本患者经过应用苓桂术甘汤治疗，患者心律失常不再发作，咳嗽亦消失，可启迪临床用方思维。

以前我个人用苓桂术甘汤治疗过位置性眩晕、室性心律失常、眩晕，均已在“经方人公众号”发表。

近期又给同学们、乡村医生、我院规培人员讲解苓桂术甘汤的临床应用，学习了诸多经方大家的临床医案和应用要点，今择要与大家分享，目的是要大家学会对苓桂术甘汤的应用。

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应用经方的前提是识别方证，所以必须背诵仲景原文，故先列原文于下：

67条：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

160条：伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿（本条虽然未提及苓桂术甘汤，但通过胡希恕胡老的解读，认为本条是苓桂术甘汤主治范围；后来我学习医案，有用本方治疗相关病症的报道，且本条中“气上冲咽喉，眩冒”为气上冲的强有力临床证据，故列于此）

以下两条为《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇内容：

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

刘渡舟刘老善用苓桂剂治疗水气上冲的“水心病”，并谓：“苓桂术甘汤虽然只有四味药，但不要小看，它们有千军万马之势。”

以下是刘老认为苓桂术甘汤的临床识证要点，学者宜仔细研读（图片内容拍自陈明老师的《伤寒名医验案精选》）：

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刘渡舟刘老认为本方治疗“水心病”，方证核心抓住辨治“水”这一核心。