 犬猫胸腔积液与肺水肿  胸部的放射学异常通常涉及不透明度、大小、形状、边缘、位置和数量的变化。胸片上看不到正常的胸膜腔，肺野整体呈深灰色（气体不透明度影响）；由于不透明度（软组织之间不透明度）的差异，肺血管和气道是可见的。本文目的是区分肺实质内和胸膜腔内不透明度的增加的差异。 VETLAND编译，如需转载请联系我们 胸腔积液和肺水肿都会导致胸腔软组织不透明度的增加；然而，疾病的过程是在不同的组织间隙内进行的。可用于回顾胸部结构的解读方法包括胸外结构、胸膜间隙、肺实质和纵隔（包括心脏轮廓）。软组织异常不透明度的增加可能导致这些组织与正常软组织结构边界模糊；然而，本文的重点是识别胸膜疾病（特别是积液）和肺水肿。一些疾病过程中会导致胸膜间隙和肺实质内软组织混浊增加（如扩张型心肌病、左右心力衰竭）。根据评估和鉴别诊断（根据特征、表现体征和临床症状结果确定优先排序），胸膜积液和肺实质改变的具体鉴别诊断可能相同或完全不同。放射学评估将导致合适的进一步评估，其中可能包括液体或肺实质取样或通过使用其他影像学检查（如超声检查，计算机断层扫描）进一步评估胸部。 正常解剖学 在健康的犬中，少量的胸膜液将内脏胸膜和壁层胸膜边缘分开，但这个体积非常小，以至于在胸部X光上这些边缘之间没有可视化的分隔。肺叶间隙出现在预期的解剖位置，这些位置可能与侧位和腹背侧/背腹侧（VD/DV）X 线照片上发现的肋间间隙相关（图 1）。胸膜间隙存在于位于肺叶间裂的每个肺叶之间以及肺叶自身周围。胸膜间隙在纵隔处反射。除非直接与 X 射线束相切，否则在正常胸部 X 光照片上看不到这些裂隙。最常见的胸膜裂隙是左侧位片上右中肺叶和右后肺叶之间的胸膜裂隙（图 2）。有时，裂隙内的脂肪沉积会将两个肺叶分开，最常见的是右前肺叶和右中肺叶之间，如 VD/DV 射线照片所示（图 3）。胸膜裂隙线处于经典的解剖位置，兽医应该熟悉这些位置以及肺叶本身的基本解剖形态。  图1，正常犬的腹背位X线片；白线表示有积液时会出现胸膜裂线的区域。  图2，左侧位 X 光片，标有胸膜裂线（白色箭头）。这条裂线在犬的左侧位X光片上很常见。请注意，它的厚度始终相对一致，并且裂缝不会向周边变宽。心脏轮廓和膈肌可以很容易地看到，表明不存在胸腔积液。  图3，在这张小型犬的腹背X光片上，右肺前叶和右肺中叶之间有脂肪（白色箭头）。请注意，裂隙内的脂肪中央最厚，外围最薄。这种表现与胸腔积液相反，在胸腔积液中，胸腔积液最宽的部分是外围的，当胸膜裂隙线向内侧延伸时，胸腔积液变薄。 每个肺叶都有不同的解剖位置。在每张侧位X线片上，在T6周围的背部裂缝，位于前叶和后叶之间。尝试在每一张X线片上识别每个肺叶支气管。在侧位片上，腹侧向叶支气管可能很难显示（特别是在右侧X线片上的右中叶支气管）。右前肺叶支气管会离开隆突背侧至心脏基底，向腹侧和头侧方向旋转90°（图4）。左前肺叶支气管在隆突处离开气管腹侧（图4）。在距其起始处约一厘米的范围内，左侧前叶支气管会分为头段和尾段支气管。右肺中叶支气管正位于隆突的尾侧和腹侧，起于右尾叶支气管壁的腹侧。肺副叶支气管起始于右后叶支气管，位于隆突后方2~3厘米处，位于腹内侧位。  图4，正常犬的右侧位 X 光片，其中右前叶支气管隆突前侧的起点被标记为射线可透的圆圈（白色箭头）。左前叶支气管的开口从隆突底部直接向下（星号），然后分叉成头侧和尾侧亚段。 射线照相技术考虑因素 在兽医学中，护理标准已经变成了至少3张胸腔的X光片。VD/DV 图像上沿着心脏轮廓的腹侧和中央存在一个“盲点”，可能看不到肺部病变。卧位病变（当患宠侧卧时位于下肺的病变）将因肺不张而与周围肺实质边界消失。这些病变可达 5 厘米，但在图像上仍然看不到。对于紧急情况，可以首先进行背腹侧胸部 X 光检查，但在患宠病情稳定后应进行全套胸部 X 光检查（右侧位、左侧位和 VD/DV）。 胸部X光片应在吸气末时拍摄，并应以心脏轮廓为中心，以便胸腔入口和肺尾叶的尾背部分出现在同一张X光片上。对于大型犬（例如大丹犬），使用 14 × 17或 17 × 17 DR/CR（数字射线照相/计算机射线照相）板可能无法实现此目的，因此需要 2 张图像对于每个视图（前胸和尾胸），确保中间有重叠。该技术通常涉及高 kVP 和低 mA；用于获取 mAs 的最高 mA 和最快时间设置在 1S至5S范围内。对于小型犬或猫，kVP 可能仍处于 60 至 70 范围内。 正确定位对于准确解释至关重要。VD/DV 图像应该是直的。在侧视图中，胸骨应与胸椎对齐，左右肋骨头应重叠。有时，为了进行侧位X光检查，需要使用三角形海绵定位装置将胸骨抬离工作台，以便在拍摄X光片之前使胸骨和脊柱处于相似的高度。吸气峰值意味着横膈膜的圆顶被拉向心脏轮廓的尾部，尾背肺边缘达到犬的 T12 至 T13 的水平，以及猫的 T13 至 L1 的水平。呼气 X 光片会通过两种主要方式对判读产生负面影响。首先，相对于整个胸腔体积，心脏轮廓总是看起来很大；其次，肺部看起来比典型的更白（更不透明），因为肺容量减少导致肺血管结构之间的气体减少。对于正在评估咳嗽的小型犬，如果呼气时仅拍摄右侧位X线片，很可能会出现心脏轮廓扩大、肺实质混浊增加的情况，这可能会被误认为是肺水肿。如果你在吸气时重复拍摄X光片，并拍摄背腹或腹背部，你可能会发现胸腔可能是正常的。 胸腔积液 如果你认为胸膜间隙异常，问以下问题：是否有胸腔积液或胸膜积气？有没有胸膜外征象或肿块？胸部的肋骨和骨性结构正常吗？是否有任何横隔膜异常以致于应考虑横隔膜破裂？如果这些问题中的任何一个的答案是肯定的，那么应该描述出关于异常的细节。肺部病变的放射学解释见方框1。例如，与右侧第7肋骨相关的膨胀性大肿块导致胸膜间隙和肺边缘的局限性内侧退缩，并伴有中等体积的局灶性胸腔积液。胸膜外征象是由胸膜外结构凸向肺部的边缘导致看起来肺野内软组织不透明度增加。该结构可能是正常的(例如，软骨营养不良的犬的肋软骨交界处，如短腿猎犬)或也可能原发异常（例如，肋骨骨折、肋骨肿瘤）。 框2列出了胸腔积液（漏出液、变性的漏出液或渗出液）的常见原因。胸膜积液的影像学诊（图5-7）基于方框3中列出的影像学异常。有积液的患宠，叶间裂隙内会出现软组织混浊或积液，外围较宽，中间较薄。由于这些区域的积液，肋膈角和腰隔角会变圆或变钝。心脏轮廓和横隔膜部分或全部边界消失（图6）。在严重胸腔积液的患宠中，气管可能向后隆起（图7）。 单侧胸腔积液通常继发于渗出液，因为犬和猫的纵隔被认为是开窗的。漏出液或改变的漏出液应通过纵隔开窗在左右胸膜间隙之间自由通过。随着渗出性积液，这些窗口将被堵塞，导致单侧胸腔积液（例如，乳糜胸、脓胸、血胸、肿瘤性积液）。在反应性渗出性积液中，如继发于乳糜胸的渗出性积液，内脏表面胸膜增厚，肺叶边缘变圆。这种限制性胸膜炎导致肺叶不能再膨胀到其正常的形状或体积（图8）。应排除的慢性双侧胸腔积液的鉴别诊断包括慢性膈肌疝、胸部恶性肿瘤（通常为肋骨肿瘤）和肺叶扭转（可能导致胸腔积液或继发于慢性胸腔积液）。  框1 肺部病变的放射学解释 ①肺野的密度是增加了还是减少了？肺水肿将表现为密度增加，局部肺血管部分或全部边界消失； ②损伤在哪里？这种疾病是局灶性的、多灶性的还是泛发性的？这种疾病是在肺部的某个特定部位吗？是前腹型还是尾背型？肺内软组织阴影增加是中央区、肺门区、中区还是外围？哪些肺叶受累？在确定异常肺阴影的解剖位置后，评估腹背X线片上的纵隔； ③肺部类型是什么？肺部疾病可能很复杂，可能会出现多种模式（混合模式）。常见的肺部类型包括肿块型、肺泡型、支气管型、血管型、结构间质和非结构间质。 框2 胸腔积液的常见原因 ①心力衰竭（犬为右侧心力衰竭，猫为左侧和右侧心力衰竭） ②脓胸 ③乳糜胸 ④低蛋白血症 ⑤膈肌破裂 ⑥肺叶扭转 ⑦创伤 ⑧心包积液 ⑨凝血不良 ⑩肿瘤（肺或胸膜腔） 框3 胸腔积液的X线征象 ①软组织密度增加使肺叶远离胸壁； ②有单条或多条胸膜裂线（向外侧最宽，向肺门内侧延伸）； ③心脏轮廓和膈肌部分或完全边界消失（不同程度，取决于积液的严重程度）。当患宠处于胸骨卧位状态，由于位于腹侧的心脏轮廓周围有液体，在严重积液的患宠的侧位图像和背腹侧X光片上会看到心脏轮廓的完全边界消失； ④侧位X光片上腹侧软组织不透明度增加，腹侧肺边缘呈叶状圆形； ⑤腹背X线片上的严重积液可见肋裂角钝化，与肺叶回缩一致。  图5，一只犬的右侧位X光片，有少量胸腔积液聚集在腹侧。肺叶腹侧轻度背侧抬高，心脏轮廓顶点区域的尾腹侧胸腔腹侧胸膜裂增宽。  图6，一只患有乳糜胸并产生中度胸腔积液的犬的右侧位 X 光片。存在与图5类似的特征以及心脏轮廓的边界消失和尾背肺叶的钝化。金属钉来自胸导管闭塞手术。 图7，一只因低蛋白血症继发严重胸腔积液的犬的右侧位X光片。心脏轮廓和膈肌的边界消失，以及文章正文中描述的胸腔积液的其他特征，如图 5 和图 6 所示。注意到三个中心导管：中心静脉线（左下）、鼻饲管（中间）和胸膜胸管（右上）。 图8，患有严重慢性乳糜胸和气胸的猫的右侧位 (A) 和腹背位 (B) X 光片。脏层胸膜明显增厚，肺叶边缘变圆。有多处慢性肋骨骨折并伴有骨痂形成，与慢性乳糜胸的“胸腔风箱效应”一致。左侧胸部发现皮下气肿，与最近的胸腔穿刺术结果一致。胸骨尾部也有背侧弯曲（漏斗胸）。 肺水肿 肺水肿是肺间质内液体的异常积聚，其基础是跨毛细血管床和间质的斯塔林力的异常。肺水肿的常见原因列于方框4。进入肺间质空间的流体改变可由血浆白蛋白（血浆渗透压）、静脉压力升高（左心房压力升高）、毛细血管通透性增加（膜破裂）和间质空间内渗透压增加引起。方框5显示肺水肿的X线征象。在心源性肺水肿患宠中，静脉静水压力升高会导致间质液体滞留（非结构化间质肺型）。在犬中，心源性肺水肿继发于左侧心力衰竭。因此，X光片通常会显示左侧心脏肥大，隆突和尾部胸段气管抬高，以及尾背部肺部不透明度增加（最常见的是非结构性间质），从中央或肺门位置开始向外周扩散（图9）。这种肺部变化的尾背分布可见于患有二尖瓣疾病/功能不全的犬，但不一定见于继发于心肌病的左侧心力衰竭的犬，其分布可能更加随机。在一些患有二尖瓣退行性疾病的犬中，由于右尾叶肺静脉与从左心室进入左心房的反流射流方向的相对关系，肺水肿会分布在右尾叶（图10）。非结构间质性肺型可进展为肺泡型（同一疾病过程的连续体的一部分，根据疾病的严重程度表现出不同的模式）。在患有扩张型心肌病的犬身上，充血性右心衰和左心衰分别会导致胸腔积液和肺水肿。 框4 肺水肿的常见病因 ■心源性 ●犬： ①二尖瓣退行性疾病； ②扩张型心肌病； ③继发于二尖瓣退行性疾病的肺心病 ●猫： ①原发性或继发性心肌病 ■非心源性 ●犬： ①神经源性（癫痫发作、触电）； ②容量过载； ③急性呼吸窘迫综合症 ●猫： ①神经源性（癫痫发作、触电）； ②容量过载 框5 肺水肿的影像学征象 ①尾背软组织不透明度增加（非结构化间质到肺泡的模式，取决于患有二尖瓣疾病/功能不全的犬疾病过程的严重程度）； ②左侧心脏扩大和气管抬高（心源性水肿；非心源性肺水肿预计心脏轮廓正常）； ③肺静脉扩大（患有心源性肺水肿的犬）或肺动脉和静脉扩大（患有心力衰竭的猫）； ④ 尾背肺血管系统部分边界消失（非结构性间质性肺型）； ⑤随着时间的推移，从肺门或中央位置向周围位置进展 图9，一只杜宾犬因扩张型心肌病继发充血性心力衰竭的右侧（A）和腹背（B)X光片。右侧心力衰竭继发胸腔积液（严重程度较轻），表现为多条胸膜裂线和肺叶从胸壁轻微回缩（箭头）。有心脏增大和肺静脉增大。可见非结构性间质肺样改变，与心源性肺水肿相一致。 图10，患有慢性二尖瓣退行性疾病的q犬的右侧（A）腹背侧（VD)（B）X 光片。存在中度至重度左侧心脏肥大，伴有左心房扩大以及气管和隆突背侧抬高。右尾肺叶内非结构性间质性肺型增多，在X光片上看得最清楚，与心源性肺水肿一致（箭头）。 猫的心源性肺水肿的分布将更加随机，而不仅仅是尾部（图11）；它可以分布在腹部和多个病灶。患有原发或继发性心肌疾病的猫可能会出现左侧心力衰竭（导致肺水肿和胸腔积液）、右侧心力衰竭（导致胸腔积液和腹膜积液），或者两者兼而有之。 图11，一只患有心源性肺水肿的猫的右侧（A）和腹背（B）X线照片。心脏轮廓严重扩大，存在随机分布的混合肺型，包括无结构的间质型到肺泡型。肺血管在中心扩大，但在肺野的边缘不扩大。 结论 肺水肿不应与胸腔积液相混淆。虽然充血性右心衰和左心衰都可能导致这两种情况，但通常会导致肺水肿和胸腔积液的疾病过程不同。胸腔积液的识别是基于看到胸膜裂隙线，内脏胸膜面从壁面向后缩。识别肺水肿是一种肺型也是鉴别实质病变与胸腔异常的关键。X光是对胸部疾病过程进行分类的重要组成部分。将胸腔分为4个胸腔（胸外结构、胸膜间隙、肺实质和纵隔），并结合体征、主诉和体格检查结果，有助于诊断。 |
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