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B 线的本质是各种原因导致肺间质增厚，达到超声机器最小分辨率，而产生的气-水界面的多重混响伪像。然后 B 线可能由多种病理因素产生，如：肺部炎症渗出、肺水肿、肺间质纤维化、肺泡出血、肺叶术后叶间裂隙等。对于 B 线最常见的两种疾病 —— 肺炎和肺水肿，如何利用 B 线的特征进行鉴呢？下面我们通过两例经联合心肺超声初诊的病例详细解释。患者女， 56 岁，因喘憋、不能平卧入急诊救治，接受面罩吸氧。呼吸 28 次/分，氧饱和度 93% 。LVEF 53% ，二尖瓣 E 峰 112cm/s ， A 峰 127cm/s ，室间隔 e’3.8cm/s ，左室侧壁 e’5.2cm/s 。LAD 44mm ， RAD 36mm ， RVD 34mm ， TAPSE 18.6mm ，下腔静脉宽 20.3mm ，因呼吸急促，下腔静脉塌陷率无实际意义。双肺 12 分区内均可见弥漫、对称分布的 B 线，无胸腔积液（图 1 、视频 1 ）。心脏超声提示左室舒张功能不全 II 级，左房压高；右心室未达扩张，且收缩功能尚可，考虑患者右心与左心动力不匹配，这是肺水肿形成的血流动力学层面的原因。肺超声提示双肺弥漫 B 线，胸膜尚清晰，无增厚，符合肺水肿的 B 线特征。后续化验结果提示 NT-proBNP＞9000ng/L ，胸部 CT 提示小叶间隔增厚（见图 2 ）。患者男， 41 岁，因发热、呼吸困难、咳痰入院。呼吸 23 次/分，氧饱和度 97% 。LVEF 67% ，二尖瓣 E 峰 73cm/s ，A 峰 91cm/s ，室间隔 e’6.8cm/s ，左室侧壁 e’9.3cm/s 。LAD 36mm，RAD 31mm，RVD 29mm，TAPSE 23.2mm ，下腔静脉宽 13.2mm 。双肺 12 分区肺超声表现见图 3 、视频 2 ：后续化验结果提示白细胞计数及 C-反应蛋白明显增高，胸部 CT 提示肺炎（见图 1 ）。胸部 CT 见图 4 ：由以上两个病例我们大致可以将肺水肿与肺炎的鉴别归纳为以下几个方面：正常状态下，胸膜为线样强回声，清晰、锐利，随呼吸可见壁层胸膜和脏层胸膜之间相对滑动。当肺炎发生时，累及胸膜的炎症可使胸膜受损。我们可以想象胆囊炎时的胆囊壁，呈增粗、毛糙，与之同理。此外，胸膜破坏导致滑动减弱或消失。而肺水肿发生时，肺水肿是肺毛细血管在静水压力增高时的渗漏，对胸膜损伤程度较小，因此胸膜受累程度很小，且随呼吸滑动无异常。但严重肺水肿时，肺间质及肺泡内液体充盈导致呼吸受限，胸膜滑动也可减弱，但不会消失。正常状态下，胸膜与后方肺气因巨大声阻抗而发生全反射，呈 A 线。常规下肺间质很薄，约 0.1~0.15mm ，低于超声分辨率。因此对于正常肺组织，超声默认为胸膜后方全是气体（无视低于分辨率的肺间质）。肺炎发生时，炎症渗出导致肺间质增厚，可见「 肺泡内气体 」与「 肺间质液体 」之间发生多重混响伪像，产生 B 线。由于肺炎往往呈局灶性分布，因此，肺炎的肺部超声表现，可见 B 线同样呈局灶性分布。当炎症渗出进一步增多，将肺泡内气体完全排空，则表现为肺实变（无气体伪像）。肺水肿发生时，由于肺毛细血管分布广泛，因此肺水肿呈弥漫分布，表现为同侧肺叶连续性 B 线，双侧肺叶对称性B线的特点，以弥漫性、对称性和连续性为特征。肺水肿的发生和心功能关系较密切，尤其是左心功能。急性左心衰时，左室收缩功能 （LVEF） 急剧减退，而右心运动正常，右心输出量高于左心输出量可导致肺循环内血液淤积，进而肺水肿产生。在射血分数保留的心衰患者中，左室舒张功能和左房压对肺水肿的产生有较高的相关性。肺炎的发生往往原发于肺，和心功能关系不大。因此，单纯的肺炎往往无心功能障碍。当然，心衰患者感染肺炎，也可发现肺部超声 B 线与心功能减退共存。此外，严重、大范围肺炎破坏肺毛细血管时可合并肺源性心脏病，表现为右室增大及右心功能不全，这也是和肺水肿的心脏超声鉴别的方面之一。肺炎及肺水肿均通过使受累部位肺间质增厚而在超声中呈 B 线，然而肺炎和肺水肿的 B 线特征，与两种疾病的病理生理学密切相关。动态评估胸膜、 B 线以及联合心脏超声可进一步增加对肺炎和肺水肿的鉴别诊断价值。[1] Frongillo E, Gaudioso G, Feragalli B. Ultrasound and interstitial lung disease: use and limitations[J]. Radiol Med, 2020,125(1):66-67.[2] Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Acad Emerg Med, 2016,23(3):223-42.[3] Strøm JJ, Haugen PS, Hansen MP, et al. Accuracy of lung ultrasonography in the hands of non-imaging specialists to diagnose and assess the severity of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review[J]. BMJ Open, 2020,10(6):e036067.[4] Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Res, 2014,15(1):50. 
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