认识临床常见症状——震颤

一、震颤的定义：

       震颤是身体的某一部分出现的不自主性、节律性、振动性运动。

二、震颤的分类：

       根据2017年MDS关于震颤的分类方法包括两个维度：临床特征（轴 1）和病因学（轴 2，见图 1）。临床特征用于定义临床综合征，而临床综合征可能对应一种或多种病因。

轴 1：临床特征

轴 2：病因学

轴 1

临床特征

      震颤的临床特征包括患者病史（发病年龄、家族史、部位演变、药物/毒物暴露）、震颤的特征（部位分布、活动情况以及频率）以及其他伴随的体征。对于某些震颤，实验室检查也可以帮助提供额外的一些临床特征以及帮助进行病因的鉴别（表 1）。

表 1 有助于明确临床特征或病因的辅助检查         

      震颤的部位可分为局灶性、节段性、偏侧性、全身性。明确震颤发生时躯体的活动情况也很重要，见下图：

 震颤发生时的活动情况及相关命名

轴 2

病因学分类

  震颤的病因可分为遗传性、获得性或特发性。表 2 列出了一些常见的病因。

表 2 震颤的病因学分类         

三、帕金森的静止性震颤：

静止性震颤是帕金森病常见的首发症状，约75%病人首先出现该症状。震颤是由于肢体的协同肌与拮抗肌连续发生连续的节律性的收缩与松弛所致。早期常表现在肢体远端，始于一侧，以上肢的手部震颤为多见，部分患者始于下肢的膝部。当伴有旋转的成分参与时，可出现拇指、食指搓丸样震颤。震颤频率一般在4～8Hz，静止时出现，大力动作时停止，紧张时加剧，睡眠时消失。经数年后累及到同侧上下肢或对侧，严重者可出现头部、下颌、口唇、舌、咽喉部以及四肢震颤。令患者活动一侧肢体如握拳或松拳，可引起另侧肢体出现震颤（帕金森的静止性震颤做双重任务时易诱发），该试验有助于发现早期轻微震颤。

静止性震颤是一种复合震颤，常伴随着交替的旋前一旋后和屈曲一伸展运动，而且不会单纯以一种形式出现，通常是可变的。发病早期，静止性震颤具有波动性，在随意运动时减轻或暂时消失，但数秒后又出现；至后期震颤在随意运动时仍持续存在，情绪激动、焦虑或疲劳时震颤加重，但在睡眠或麻醉时消失。后期除静止性震颤外，部分患者可合并动作性或姿势性震颤。   

四、ET与PD震颤的鉴别：

     动作性震颤起病（如姿势性震颤），一定是特发性震颤（ET）吗？静止性震颤起病，一定是帕金森病（PD）吗？

PD的姿势性震颤

• 发生率：46%~93%。

• 许多PD的“姿势性震颤”可能是：①增强的生理性震颤；②PD合并ET或肌张力障碍震颤等等。

• 有研究表明，归因于PD的姿势性震颤分为两种：①重现震颤：具有多巴胺能基础；②纯姿势性震颤：具有很大的非多巴胺能基础。

ET的静止性震颤

• 发生率：20%~30%；

• 部位：多为双上肢出现；

• 频率：较PD频率稍高（5~10 HZ）；

• 症状：病程长，多有严重姿势性震颤，少见搓丸样震颤，不伴有运动迟缓；

• 可以是ET合并PD的初始临床表现。

震颤在ET和PD中的临床特点

症状		ET	PD
静止性震颤	发生率	20%~30%，多为严重且病程长的患者	90%，早期可出现
	部位	上肢	上下肢均可出现
姿势性震颤	频率	8~10 HZ	4~6 HZ
	震颤变化（行走、坐位）	行走时减轻	行走时加重
	部位	可涉及包括肩、肘、腕、手指在内的几个关节	可涉及更远端的结构（特别是手指远端的指骨）
	形式	屈伸腕	腕部的内外旋，屈伸拇指
	重现震颤	无	有
运动性震颤	振幅	比姿势性震颤高6~7倍	低于静止性/姿势性震颤
意向性震颤	发生率	38.5%~59%	23%
	振幅	比姿势性震颤高	低于静止性/姿势性震颤
运动迟缓伴精细动作幅度下降/冻结		无，老年患者可有运动速度变慢	有

五、震颤的诊断思路

总结

1. 震颤是一种症状，与病因无关。

2. 2017 MDS震颤分类的两条轴线：震颤临床特点和病因。

3. 临床上最常见的震颤类型是特发性震颤以及PD震颤。

4. 震颤临床诊断要结合病史、震颤特征、伴随体征和其他实验室检查进行综合分析。